PSSD: la disfunzione sessuale post-SSRI che la medicina ha riconosciuto prima di capirla

Per anni è stata raccontata male. Da una parte: “è tutto psicologico”. Dall’altra: “gli SSRI rovinano tutti”. Entrambe le frasi sono scorciatoie. E le scorciatoie, in medicina, sono spesso il modo più rapido per smettere di pensare.

La PSSD, Post-SSRI Sexual Dysfunction, indica una disfunzione sessuale persistente che continua dopo la sospensione di un SSRI o di un SNRI. Il punto chiave è proprio questo: non la disfunzione sessuale durante il trattamento, che è frequente e ben nota, ma la persistenza dopo l’interruzione.

Nel 2019 il PRAC dell’Agenzia Europea per i Medicinali ha raccomandato di aggiornare le informazioni di prodotto di SSRI e SNRI indicando che sono stati riportati casi di disfunzione sessuale prolungata dopo la sospensione. Nel 2024 anche l’autorità regolatoria australiana ha riallineato le schede tecniche, sottolineando che i sintomi possono persistere da settimane ad anni e che la prevalenza reale non è nota.

Questo non chiude la questione. La apre.

In breve

• La PSSD è una disfunzione sessuale persistente dopo sospensione di SSRI/SNRI.
• I sintomi più caratteristici sono ipoestesia genitale, riduzione del desiderio, orgasmo attenuato o assente, disfunzione erettile o ridotta lubrificazione.
• Non esiste oggi un biomarcatore diagnostico validato.
• La prevalenza è incerta: probabilmente rara, probabilmente sottostimata.
• Non esiste una cura standard con efficacia dimostrata.
• Il riconoscimento del problema non significa negare l’utilità degli antidepressivi: significa prescriverli con consenso informato migliore.

1. Il sintomo che cambia tutto: l’anestesia genitale

Molti farmaci antidepressivi possono ridurre desiderio, eccitazione e orgasmo durante l’assunzione. Questo è noto da decenni. La PSSD, però, ha una firma clinica più specifica: la riduzione persistente della sensibilità genitale.

Non è solo “meno libido”. Non è solo difficoltà erettile. Non è solo ansia da prestazione.

I pazienti descrivono spesso una perdita della qualità sensoriale: genitali meno sensibili, orgasmo debole o “meccanico”, piacere ridotto, ridotta risposta erotica, difficoltà a eccitarsi anche in presenza di desiderio cognitivo. In alcuni casi si associano appiattimento emotivo, anedonia, alterazioni cognitive, disconnessione dal corpo.

Questi sintomi possono essere devastanti perché toccano identità, relazione, progettualità, autostima. E quando il paziente viene liquidato con “sarà la depressione”, il danno clinico diventa anche relazionale: la persona perde fiducia nel medico proprio nel momento in cui avrebbe più bisogno di essere ascoltata.

2. Diagnosi: prima escludere, poi nominare

La diagnosi di PSSD resta clinica. Non c’è un esame del sangue, una risonanza, un dosaggio ormonale o un test genetico che permetta di confermarla.

Questo non significa che “non esista”. Significa che siamo in una fase ancora immatura della conoscenza.

Un approccio ragionevole parte dalla cronologia: esposizione a SSRI/SNRI, comparsa di sintomi sessuali durante il trattamento o dopo la sospensione, persistenza oltre un periodo ragionevole, assenza di spiegazioni alternative più convincenti.

Vanno escluse depressione attiva, ansia grave, ipogonadismo, iperprolattinemia, disturbi tiroidei, diabete, neuropatie, patologie vascolari, dolore pelvico, farmaci concomitanti, uso di sostanze, problemi relazionali e altre cause sessuologiche. Ma attenzione: escludere le alternative non deve diventare un rituale infinito per non pronunciare mai la parola PSSD.

Nel 2022 sono stati proposti criteri diagnostici per disfunzione sessuale persistente dopo antidepressivi, finasteride e isotretinoina. Per la PSSD il criterio centrale è la comparsa di un cambiamento duraturo della sensibilità genitale dopo esposizione a un farmaco serotoninergico. È una proposta, non una tavola della legge. Ma è già più utile del vuoto.

3. Cause: sappiamo meno di quanto vorremmo

Qui bisogna essere onesti. Non conosciamo ancora il meccanismo definitivo.

Le ipotesi includono modificazioni neuroplastiche del sistema serotoninergico, alterazioni dei recettori 5-HT, interferenze dopaminergiche, cambiamenti epigenetici, alterazioni periferiche della sensibilità genitale, disfunzioni neurosteroidee, modificazioni del sistema autonomico e della risposta sessuale centrale. Alcuni gruppi hanno proposto un ruolo di neurosteroidi e asse intestino-cervello. Altri insistono sul danno sensoriale periferico.

È possibile che PSSD non sia una singola entità biologica, ma un fenotipo finale comune: stesso sintomo, più strade.

Questo spiega perché i trattamenti empirici funzionano in modo incostante. Se non conosciamo il bersaglio, spariamo nel buio.

4. Quanto è frequente?

La risposta più corretta è: non lo sappiamo.

Le autorità regolatorie parlano di evento raro, ma sottosegnalato. La TGA australiana, nel 2024, ha scritto chiaramente che la prevalenza non è nota e che i sintomi sono probabilmente sottoriportati. Le segnalazioni spontanee sono utili per riconoscere un segnale, ma non permettono di stimare bene l’incidenza.

Uno studio retrospettivo del 2023 ha provato a stimare il rischio di disfunzione sessuale persistente irreversibile nei maschi esposti ad antidepressivi serotoninergici, proponendo un valore nell’ordine dello 0,46%. È un dato importante, ma non definitivo: dipende da definizioni operative, database, sesso dei soggetti, diagnosi registrate, durata dell’osservazione e bias di rilevazione.

Quindi no: non possiamo dire che “capita a tutti”. Ma non possiamo nemmeno dire che “è trascurabile” solo perché è difficile da misurare.

5. Cura: il punto scomodo

Non esiste una terapia standard dimostrata.

Sono stati tentati bupropione, vortioxetina, buspirone, agonisti dopaminergici, inibitori della PDE5, integratori, terapie ormonali quando indicate, approcci sessuologici, neuromodulazione, psicoterapia di supporto. Alcuni pazienti riportano miglioramenti, altri nessun effetto, altri peggioramenti. La letteratura è fatta soprattutto di case report, serie di casi, ipotesi biologiche e discussione clinica.

Questo non significa che non si debba fare nulla. Significa che bisogna evitare due errori: promettere una cura che non esiste, o abbandonare il paziente perché la cura non esiste.

Una buona gestione include: riconoscere il problema, valutare le diagnosi differenziali, trattare le componenti modificabili, evitare manovre farmacologiche impulsive, discutere rischi e benefici, segnalare l’evento alla farmacovigilanza, proteggere il paziente dal senso di irrealtà e colpa.

La PSSD è anche una condizione ad alto carico psicologico. Non perché sia “psicologica”, ma perché perdere la sessualità, la sensibilità e il piacere può generare disperazione. Questo va detto con delicatezza, ma va detto.

6. Cosa cambia nella prescrizione

La risposta seria non è smettere di usare SSRI e SNRI. Sarebbe una conclusione rozza. Questi farmaci salvano vite, riducono sofferenza, trattano depressione, ansia, DOC, panico, PTSD, disturbi gravi e invalidanti.

La risposta seria è un consenso informato migliore.

Dire al paziente che la disfunzione sessuale è un effetto collaterale possibile. Chiederla attivamente, perché molti non la riferiscono spontaneamente. Documentarla prima e durante il trattamento. Spiegare che nella maggior parte dei casi migliora riducendo dose, cambiando farmaco o sospendendo, ma che sono stati riportati casi persistenti. Non banalizzare. Non spaventare. Informare.

La medicina adulta vive in questo spazio: né panico, né negazione.

7. Il punto

La PSSD è una delle aree in cui la psicofarmacologia contemporanea deve diventare più umile. Abbiamo farmaci efficaci, ma non conosciamo ancora tutto ciò che fanno nel tempo. Abbiamo segnali regolatori, ma non abbastanza studi prospettici. Abbiamo pazienti che raccontano quadri coerenti, ma strumenti diagnostici ancora fragili.

Negare il problema non protegge gli antidepressivi. Li rende meno credibili.

Riconoscerlo, invece, permette di prescriverli meglio.

Nota. Questo articolo ha finalità didattica e divulgativa. Non invita a sospendere autonomamente antidepressivi o altri farmaci. Ogni modifica terapeutica va discussa con il medico. In caso di sintomi sessuali persistenti dopo SSRI/SNRI è opportuno rivolgersi a uno specialista e segnalare il sospetto evento avverso al sistema di farmacovigilanza.

Fonti

1. European Medicines Agency, PRAC recommendations on signals adopted at the 13-16 May 2019 PRAC meeting. Persistent sexual dysfunction after drug withdrawal. https://www.ema.europa.eu/en/documents/prac-recommendation/prac-recommendations-signals-adopted-13-16-may-2019-prac-meeting_en.pdf
2. Therapeutic Goods Administration. Updated warnings about persistent sexual dysfunction for antidepressants. 23 May 2024. https://www.tga.gov.au/news/safety-updates/updated-warnings-about-persistent-sexual-dysfunction-antidepressants
3. Healy D, Le Noury J, Mangin D. Enduring sexual dysfunction after treatment with antidepressants, 5-alpha-reductase inhibitors and isotretinoin: 300 cases. International Journal of Risk & Safety in Medicine. 2018;29:125-134. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29733030/
4. Reisman Y. Post-SSRI sexual dysfunction. BMJ. 2020;368:m754. https://www.bmj.com/content/368/bmj.m754
5. Ben-Sheetrit J, Aizenberg D, Csoka AB, et al. Post-SSRI sexual dysfunction: clinical characterization and preliminary assessment of contributory factors and dose-response relationship. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2015;35(3):273-278. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25815755/
6. Bala A, Nguyen HMT, Hellstrom WJG. Post-SSRI Sexual Dysfunction: A Literature Review. Sexual Medicine Reviews. 2018;6(1):29-34. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28778697/
7. Healy D, Bahrick A, Bak M, et al. Diagnostic criteria for enduring sexual dysfunction after treatment with antidepressants, finasteride and isotretinoin. International Journal of Risk & Safety in Medicine. 2022;33(1):65-76. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34719438/
8. Chinchilla Alfaro K, et al. Estimating the risk of irreversible post-SSRI sexual dysfunction due to serotonergic antidepressants. Annals of General Psychiatry. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37085865/

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