Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antidepressivi
Bupropione
Il farmaco del depresso apatico e anedonico. Ma nel paziente ansioso è l’errore di prescrizione più frequente.
1Struttura e proprietà chimiche
Il bupropione è un amminochetone: un anello clorofenilico legato a un carbonile, con una catena che porta un azoto secondario ingombrato da un gruppo terz-butilico.
Chi conosce la chimica delle sostanze d’abuso riconosce lo scheletro: il bupropione è strutturalmente imparentato con i catinoni, la famiglia della catinone del khat e delle anfetamine sostituite. Non è una curiosità: è la chiave del suo profilo farmacodinamico, e del perché sia l’unico antidepressivo attivante in senso proprio.
2Storia
Sintetizzato nel 1969 e approvato come antidepressivo negli Stati Uniti nel 1985, il bupropione fu ritirato dal mercato l’anno successivo per un’incidenza inaccettabile di convulsioni. Rientrò nel 1989, con dosi massime ridotte e una formulazione a rilascio modificato.
Poi accadde una cosa inattesa. I clinici notarono che i pazienti in terapia con bupropione smettevano di fumare senza averlo cercato. Nel 1997 la molecola fu approvata, con un nome diverso — Zyban — per la disassuefazione dal tabagismo: lo stesso principio attivo, due indicazioni, due marchi.
È un farmaco che ha attraversato un ritiro e due rinascite. E resta, a distanza di quarant’anni, l’antidepressivo più diverso da tutti gli altri.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
Trattamento degli episodi di depressione maggiore.
Il bupropione è inoltre autorizzato, con formulazione e denominazione diverse, per la disassuefazione dal fumo — ragione per cui in questo repertorio compare anche nella sezione «Dipendenze», pur essendo contato una sola volta.
4Nomi commerciali
Come antidepressivo: Wellbutrin® e specialità equivalenti a nome del principio attivo (fra le altre Bupropione Sandoz, Bupropione Teva). Come farmaco per la cessazione del fumo: Zyban®. La forma è la compressa a rilascio modificato da 150 e 300 mg.
5Posologia
| Voce | Indicazione del RCP |
|---|---|
| Dose iniziale (adulti) | 150 mg una volta al giorno |
| Incremento | Se non si osserva miglioramento dopo 4 settimane a 150 mg, si può salire a 300 mg una volta al giorno |
| Intervallo fra le dosi | Almeno 24 ore |
| Latenza | L’azione terapeutica è stata osservata a 14 giorni dall’inizio |
| Modo di somministrazione | Le compresse vanno deglutite intere. Con o senza cibo |
Il RCP è esplicito, e la motivazione va capita: le compresse «non devono essere tagliate, frantumate o masticate, in quanto ciò può portare ad un aumento del rischio di effetti avversi incluse le convulsioni». Rompere la compressa significa rilasciare in un colpo solo una dose pensata per essere ceduta in ore. Non è un consiglio di galenica: è sicurezza.
6Farmacocinetica
Eliminazione. Emivita media di circa 20 ore. Nell’insufficienza epatica o renale l’emivita si allunga (circa +40%), e bupropione e i suoi metaboliti attivi possono accumularsi.
Metabolismo. Epatico, con formazione di metaboliti attivi — fra cui l’idrossibupropione, che contribuisce in modo sostanziale all’effetto.
Interazioni. Il bupropione è un potente inibitore del CYP2D6. Va tenuto presente quando si associa a farmaci metabolizzati da quell’enzima: antidepressivi triciclici, alcuni antipsicotici, beta-bloccanti, antiaritmici, tamoxifene.
Sospensione. Il RCP nota che negli studi clinici non sono state osservate vere reazioni da sospensione, ma raccomanda comunque una riduzione graduale della dose.
7Farmacodinamica
Il bupropione è un inibitore della ricaptazione di noradrenalina e dopamina (NDRI). È l’unico antidepressivo in commercio in Italia che non tocca la serotonina.
Questa singola frase spiega quasi tutto il suo profilo clinico, in positivo e in negativo.
In positivo. Tutti gli effetti collaterali che fanno abbandonare gli SSRI sono mediati dalla serotonina: le disfunzioni sessuali (5-HT2A), la nausea (5-HT3), l’aumento di peso, l’appiattimento emotivo. Il bupropione non li dà. Non dà disfunzioni sessuali — anzi, viene usato per correggerle quando compaiono con un SSRI. Non fa ingrassare: semmai fa perdere peso. Ed è attivante, non sedativo: è il farmaco del paziente depresso con anedonia, apatia, rallentamento, ipersonnia — il profilo «atipico», dove gli SSRI spesso deludono.
In negativo. Il bupropione è un antidepressivo povero sull’ansia. Anzi, può peggiorarla. Nel paziente depresso con forte componente ansiosa o attacchi di panico non è la scelta giusta — ed è l’errore di prescrizione più frequente con questa molecola.
Il potenziamento dopaminergico spiega anche l’effetto sul fumo: la nicotina agisce sul circuito dopaminergico del reward, e il bupropione ne attenua l’astinenza.
8Effetti collaterali e controindicazioni
Il RCP quantifica: l’incidenza complessiva delle convulsioni con le compresse a rilascio modificato, negli studi clinici con dosi fino a 450 mg/die, è stata di circa lo 0,1%. Il rischio è dose-dipendente, e per questo la dose raccomandata non deve essere superata.
Lo 0,1% sembra poco. Non lo è, per un antidepressivo: è un ordine di grandezza superiore a quello degli SSRI. Ed è tutta la ragione delle controindicazioni che seguono.
- Patologie convulsive o anamnesi positiva per convulsioni.
- Tumore del sistema nervoso centrale.
- Pazienti sottoposti, in qualsiasi momento del trattamento, a brusca interruzione dell’alcol o di farmaci associati a rischio convulsivo in sospensione — in particolare benzodiazepine e benzodiazepino-simili.
- Cirrosi epatica grave.
- Diagnosi, attuale o precedente, di bulimia o anoressia nervosa.
- Uso concomitante di IMAO (servono almeno 14 giorni di washout; 24 ore per gli IMAO reversibili).
- Assunzione di altri medicinali contenenti bupropione — perché il rischio convulsivo è dose-dipendente.
La prima: i disturbi del comportamento alimentare, anche pregressi. Bulimia e anoressia si accompagnano a squilibri elettrolitici che abbassano la soglia convulsiva. E il bupropione fa perdere peso — il che lo rende, paradossalmente, un farmaco che qualcuno è tentato di usare proprio lì. È controindicato. Punto.
La seconda: il paziente che sta scalando le benzodiazepine, o che sta smettendo di bere. Sono situazioni cliniche frequentissime — e sono esattamente quelle in cui la soglia convulsiva è già abbassata. Iniziare un bupropione in un paziente in astinenza da alcol o benzodiazepine è una delle combinazioni più pericolose della psicofarmacologia ambulatoriale.
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Sistema nervoso | Insonnia (molto frequente), cefalea, tremore, capogiro, agitazione |
| Psichiatrico | Ansia, irritabilità; viraggio ipomaniacale nei predisposti |
| Gastrointestinale | Secchezza delle fauci, nausea, stipsi |
| Cardiovascolare | Aumento della pressione arteriosa, tachicardia |
| Metabolico | Riduzione dell’appetito e calo ponderale |
| Cute | Rash, prurito, reazioni di ipersensibilità |
| Sessuale | Nessuna disfunzione sessuale — è il suo tratto distintivo |
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.