Parte VIII · Psicofarmaci in Italia

Antidepressivi

Il nome della classe è fuorviante e lo è da sempre: la maggior parte di queste molecole è registrata anche per il disturbo di panico, l’ansia sociale, il disturbo ossessivo-compulsivo o il dolore neuropatico, e in ambulatorio vengono prescritte per l’ansia almeno quanto per la depressione. Chiamarli antidepressivi è comodo, ma racconta un terzo della storia. Qui trovate tutto quello che in Italia porta un codice ATC N06A, e il perimetro è più largo di quanto si pensi: accanto agli SSRI e agli SNRI ci sono i triciclici — che non sono affatto scomparsi e in certe indicazioni restano più efficaci — la mirtazapina e la mianserina, il trazodone che a dosi basse è un altro farmaco rispetto a sé stesso a dosi piene, la vortioxetina, l’esketamina. E ci sono l’iperico, la SAMe e il 5-HTP, che stanno in questa classe per ragioni regolatorie e meritano di essere guardati con lo stesso metro degli altri, non con uno più indulgente.

Antidepressivi 25 schede

Ademetionina (SAMe) Molecola endogena, donatore universale di metili, a monte della sintesi di dopamina, noradrenalina e serotonina. Il razionale antidepressivo è solido; le prove cliniche no. In Italia è autorizzata solo per la colestasi intraepatica. Disponibile

Agomelatina Parte dai ritmi circadiani, non dalle monoamine. È l’ipotesi più elegante della psicofarmacologia recente — e quella con l’efficacia più modesta. Disponibile

Amitriptilina La differenza fra un triciclico e un SSRI non sta in ciò che fa sull’umore. Sta in tutto quello che fa oltre l’umore. Disponibile

Bupropione Il farmaco del depresso apatico e anedonico. Ma nel paziente ansioso è l’errore di prescrizione più frequente. Disponibile

Citalopram L’enantiomero R non aiuta sulla serotonina, ma contribuisce al blocco dei canali hERG: è lì che il racemo paga il conto. Disponibile

Clomipramina Nel disturbo da panico il RCP prescrive di partire da 10 mg. Dieci: perché l’attivazione ansiosa iniziale, con questa molecola, è violenta. Disponibile

Desvenlafaxina La psicofarmacologia produce molecole quando il brevetto scade — non solo quando la clinica lo richiede. Disponibile

Dosulepina In un paziente depresso — cioè a rischio suicidario per definizione della sua malattia — il margine fra dose efficace e dose letale conta quanto l’efficacia. Forse di più. Disponibile

Duloxetina Non è «un antidepressivo dato per il dolore»: agisce sulle vie discendenti, e l’effetto analgesico è indipendente da quello sull’umore. Disponibile

Escitalopram Il chiral switch da manuale: metà di una molecola vecchia, con un brevetto nuovo. Funziona — ma il salto terapeutico è modesto. Disponibile

Esketamina Non aumenta un neurotrasmettitore sperando che la sinapsi ne tragga vantaggio. Va a lavorare sulla sinapsi. Disponibile

Fluoxetina L’SSRI che non se ne va: persiste in circolo per oltre un mese dopo la sospensione. È il suo pregio e la sua trappola. Disponibile

Fluvoxamina Prima di prescriverla, due domande: che altri farmaci prende, e quanto caffè beve. Non sono domande banali. Disponibile

Iperico È la dimostrazione più netta che «naturale» non significa «senza rischi». E il problema è che nessun paziente vi dirà spontaneamente che lo sta prendendo. Disponibile

Mianserina Un paziente in mianserina che ha mal di gola non ha, fino a prova contraria, una faringite. Disponibile

Mirtazapina La sedazione diminuisce salendo di dose: se il paziente è troppo sedato a 15 mg, spesso la soluzione è salire a 30. Disponibile

Nortriptilina Sopra i 100 mg/die il RCP impone il dosaggio plasmatico: fra 50 e 150 ng/ml. Non «almeno 50» — è una finestra, con un tetto. Disponibile

Oxitriptano (5-HTP) Precursore diretto della serotonina. Classificato fra gli antidepressivi, ma in Italia autorizzato soltanto per il mioclono post-anossico. Rischio concreto di sindrome serotoninergica se associato a SSRI o IMAO — e il paziente non ve lo dirà, perché per lui è un integratore. Disponibile

Paroxetina Inibisce il citocromo che la metabolizza: la cinetica è non lineare, e raddoppiare la dose più che raddoppia la concentrazione. Disponibile

Reboxetina Il razionale è elegante, l’evidenza è debole. L’onestà clinica sta nel dire entrambe le cose. Disponibile

Sertralina L’SSRI con la maggiore affinità residua per il trasportatore della dopamina: da qui il suo profilo lievemente attivante. Disponibile

Trazodone Chi prescrive 50 mg «per la depressione» sta prescrivendo un ipnotico. Chi ne dà 300 «per dormire» sta prescrivendo un antidepressivo. Disponibile

Trimipramina Se la teoria monoaminergica della depressione fosse tutta la storia, la trimipramina non dovrebbe funzionare affatto. Eppure funziona. Disponibile

Venlafaxina Il farmaco che scegliete a 75 mg non è quello che avrete a 300: il profilo noradrenergico si accende solo salendo di dose. Disponibile

Vortioxetina La scommessa opposta a trent’anni di selettività: non un bersaglio colpito bene, ma sei bersagli modulati insieme. Disponibile

Il capitolo che spiega la classe

Le schede raccontano le singole molecole. Come funziona la classe nel suo insieme — meccanismi, scelta del farmaco, gestione clinica — sta in Antidepressivi I: SSRI e SNRI.

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