Parte VI · Neurosviluppo, cognizione e dipendenze · Capitolo 21

Farmacologia delle dipendenze

Non è una questione di volontà: è un sistema di apprendimento dirottato. E la terapia degli oppioidi è, letteralmente, lo spettro dell'attività intrinseca del capitolo 1.

Dott. Valerio Rosso · Aggiornato: Luglio 2026 ·Livello: intermedio ·Lettura ~15 min

1Non è una questione di volontà

La dipendenza è l’unico disturbo psichiatrico che una parte consistente dell’opinione pubblica — e, va detto, una parte non trascurabile dei medici — continua a considerare un difetto morale. Chi ha capito i capitoli precedenti dovrebbe avere gli strumenti per smontare quella lettura in trenta secondi.

Ricordiamo il capitolo 4: la dopamina non codifica il piacere, codifica la salienza incentivante — quanto vogliamo qualcosa, quanto vale la pena muoversi per averla. E il volere è dissociabile dal piacere. Nella dipendenza avanzata, quella dissociazione diventa il fatto clinico centrale: il paziente desidera intensamente una sostanza che non gli dà più alcun piacere. Non è ipocrisia, non è debolezza. È un sistema di apprendimento dirottato.

2Il ciclo a tre stadi

Il modello più utile descrive la dipendenza come un ciclo che si autoalimenta, con tre fasi distinte, ciascuna sostenuta da circuiti diversi 1. Capire in quale fase si trova il paziente cambia il farmaco che serve.

Figura 21.1 — Il ciclo a tre stadi della dipendenza 1. Ogni fase ha circuiti e neurotrasmettitori diversi — e richiede interventi diversi. Il punto cruciale è la divergenza mostrata dalle frecce tratteggiate: con il tempo il piacere si spegne mentre il desiderio resta e si intensifica. È la dissociazione fra liking e wanting del capitolo 4, e spiega perché la volontà, da sola, non basti. Elaborazione originale.

3Gli oppioidi: il ritorno dell’attività intrinseca

Qui si chiude un cerchio aperto nel primo capitolo. Nel capitolo 1 abbiamo definito agonista pieno, agonista parziale e antagonista come un continuum di attività intrinseca. Sembrava un’astrazione. È invece la mappa completa della terapia della dipendenza da oppioidi.

Figura 21.2 — Lo spettro dell’attività intrinseca (capitolo 1) applicato alla clinica. Il metadone è un agonista pieno: stabilizza, ma non ha tetto. La buprenorfina è un agonista parziale: elimina astinenza e craving e ha un tetto d’effetto sulla depressione respiratoria — è la ragione della sua sicurezza. Il naloxone è un antagonista puro: scalza l’oppioide dal recettore e salva la vita in overdose. Tre farmaci, tre punti dello stesso continuum. Elaborazione originale.

Perla clinica · La terapia sostitutiva non è «sostituire una droga con un’altra»

È l’obiezione più comune, ed è farmacologicamente ingenua. La differenza fra eroina e metadone non è la molecola: è la cinetica (capitolo 2). L’eroina produce un picco rapidissimo e una caduta altrettanto rapida — ed è proprio quel profilo, non la sostanza in sé, a generare il ciclo di euforia, astinenza e ricerca compulsiva. Il metadone, a rilascio lento e lunga emivita, produce concentrazioni stabili: niente picco, niente crisi, niente ciclo. Il paziente non è «drogato»: è stabilizzato, e può tornare a lavorare, curarsi, ricostruire relazioni.
I dati sono netti: le terapie sostitutive con metadone e buprenorfina riducono l’uso di oppioidi illeciti, la mortalità e la trasmissione di infezioni, e trattengono le persone in trattamento 2. Il pregiudizio ideologico contro di esse ha, letteralmente, un conto in vite umane.

4Le altre sostanze

**Tabella 21.1** — Farmacoterapia delle dipendenze: sintesi orientativa. Le indicazioni registrate variano; consultare la RCP.
Sostanza	Farmaco	Meccanismo	Nota
Alcol	Naltrexone	Antagonista oppioide	Riduce il piacere del bere e il consumo pesante 3
	Acamprosato	Modulazione glutammatergica/GABAergica	Sostiene l’astinenza mantenuta
	Disulfiram	Blocca l’aldeide deidrogenasi	Effetto avversivo: richiede motivazione alta e supervisione
Oppioidi	Metadone / buprenorfina	Agonista pieno / parziale μ	Riducono mortalità e uso illecito 2
Oppioidi	Naloxone	Antagonista μ	Antidoto dell’overdose. Va reso disponibile, non centellinato
Nicotina	Vareniclina	Agonista parziale nicotinico	Il farmaco più efficace: dà un po’ di effetto e blocca quello della sigaretta 4
Nicotina	Sostitutivi nicotinici; bupropione	NRT; NDRI	Efficaci; il bupropione è utile se coesiste depressione (capitolo 10)

Notate la ricorrenza: l’agonismo parziale compare due volte, per gli oppioidi (buprenorfina) e per la nicotina (vareniclina). Non è un caso. È la strategia farmacologica ideale nelle dipendenze, perché fa due cose insieme: occupa il recettore quel tanto che basta a togliere l’astinenza, e impedisce all’agonista pieno — l’eroina, la sigaretta — di produrre il suo effetto. Chi ha compreso il capitolo 1 lo aveva già capito da solo.

Approfondimento · Riduzione del danno

Non tutti i pazienti sono pronti a smettere, e non tutti lo saranno mai. La riduzione del danno — distribuzione di naloxone, siringhe sterili, terapie sostitutive, servizi a bassa soglia — parte da un presupposto che il modello transteorico del cambiamento rende ovvio: una persona può stare in una fase pre-contemplativa per anni, e nel frattempo può morire. Un paziente vivo può cambiare idea. Un paziente morto no. È un argomento che non richiede alcuna posizione morale sulle droghe: richiede solo di saper contare.

5Punti chiave

In sintesi

La dipendenza non è un difetto di volontà: è un sistema di apprendimento dirottato, in cui volere e piacere si dissociano.
Il ciclo a tre stadi — intossicazione, astinenza/disforia, craving — coinvolge circuiti diversi e richiede interventi diversi.
Negli oppioidi, la terapia è lo spettro dell’attività intrinseca del capitolo 1: metadone (agonista pieno), buprenorfina (parziale, con tetto), naloxone/naltrexone (antagonisti).
La terapia sostitutiva non è sostituire una droga con un’altra: la differenza è la cinetica. Niente picco, niente ciclo.
L’agonismo parziale è la strategia ideale nelle dipendenze: toglie l’astinenza e blocca l’agonista pieno (buprenorfina, vareniclina).
Il naloxone è l’antidoto dell’overdose: va reso disponibile.
La riduzione del danno non richiede una posizione morale: richiede di saper contare. Un paziente vivo può cambiare idea.

Nota metodologica. Il modello a tre stadi è un quadro concettuale ampiamente adottato, non una descrizione anatomica esaustiva. La Figura 21.2 rappresenta il principio dell’attività intrinseca in modo schematico: i valori reali di efficacia intrinseca e le soglie cliniche variano. Le indicazioni registrate, le modalità di erogazione e la disponibilità dei farmaci per le dipendenze variano fra Paesi e servizi.

Bibliografia

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Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2):CD002207.
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Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD006103.
Berridge KC, Robinson TE. What is the role of dopamine in reward: hedonic impact, reward learning, or incentive salience? Brain Res Rev. 1998;28(3):309–369.

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