Parte V · Ansia, sonno e stress · Capitolo 17

Farmacologia del sonno

Il sonno è un processo attivo e l'insonnia è spesso un eccesso di veglia. I due processi, l'interruttore dell'orexina — e perché la prima linea non è un farmaco.

Dott. Valerio Rosso · Aggiornato: Luglio 2026 ·Livello: intermedio ·Lettura ~15 min

1Prima di prescrivere: il sonno non è un interruttore

C’è un’idea implicita in gran parte delle prescrizioni per l’insonnia: che il sonno sia uno stato passivo, e che il farmaco serva a «spegnere» il cervello. È sbagliata. Il sonno è un processo attivo, generato da circuiti dedicati che competono con quelli della veglia. E l’insonnia, il più delle volte, non è un difetto di sonno: è un eccesso di veglia.

Questa differenza non è filosofica. Cambia il bersaglio: sedare non è la stessa cosa che permettere di dormire.

2I due processi che regolano il sonno

Il modello di riferimento, formulato da Borbély e rimasto sostanzialmente valido per quarant’anni, descrive il sonno come il risultato di due processi indipendenti che si sommano 1.

Il processo S (omeostatico) è la pressione del sonno: si accumula durante ogni ora di veglia — verosimilmente per accumulo di adenosina, il che spiega perché la caffeina, che ne blocca i recettori, ci tenga svegli — e si scarica dormendo. Più stai sveglio, più forte è la spinta a dormire.

Il processo C (circadiano) è il ritmo interno di circa 24 ore, governato dal nucleo soprachiasmatico e sincronizzato dalla luce. Non «accumula» nulla: oscilla. Definisce le finestre in cui è facile dormire e quelle in cui è quasi impossibile, indipendentemente da quanto si è stanchi.

Figura 17.1 — Il modello a due processi 1. Il processo S accumula pressione del sonno durante la veglia e la scarica dormendo; il processo C oscilla su base circadiana, indipendentemente dalla stanchezza. Ne discende una regola pratica: il sonnellino pomeridiano scarica il processo S e rende più difficile addormentarsi la sera — e la luce serale sposta il processo C. Elaborazione originale.

3L’interruttore sonno-veglia

A livello di circuiti, il passaggio fra sonno e veglia non è graduale: funziona come un interruttore bistabile. Da una parte i sistemi della veglia — istamina (capitolo 8), noradrenalina, serotonina, acetilcolina, dopamina. Dall’altra i neuroni «del sonno», GABAergici, nell’ipotalamo anteriore. I due gruppi si inibiscono reciprocamente: quando uno prevale, spegne l’altro. È un meccanismo che garantisce transizioni nette e stati stabili — non si sta «un po’ addormentati» 2.

E l’orexina? Non è uno dei due lati: è il dito che tiene fermo l’interruttore sul lato della veglia. Stabilizza lo stato di veglia impedendo oscillazioni improvvise. Se i neuroni orexinergici muoiono — come nella narcolessia — l’interruttore diventa instabile e la persona precipita nel sonno senza preavviso 3.

Figura 17.2 — Due filosofie opposte. Benzodiazepine, farmaci Z e antistaminici sedano: rinforzano il lato «sonno» dell’interruttore. Gli antagonisti dell’orexina fanno l’inverso: non sedano, tolgono il segnale di veglia — un approccio potenzialmente più fisiologico. La melatonina non agisce sull’interruttore ma sul ritmo: è un cronobiotico, non un ipnotico. Elaborazione originale.

4I farmaci, e il loro posto

**Tabella 17.1** — Farmaci per l’insonnia: meccanismo, uso e limiti. Sintesi orientativa.
Classe	Meccanismo	Punto di forza	Limite
Benzodiazepine	Modulazione allosterica del GABA-A	Rapide ed efficaci	Tolleranza, dipendenza, cadute nell’anziano (capitolo 16)
«Farmaci Z» (zolpidem, zopiclone)	GABA-A, relativa selettività per α1	Più ipnotici che ansiolitici; emivita breve	Dipendenza (minore ma reale); comportamenti complessi nel sonno; amnesia
Antagonisti dell’orexina	Bloccano il segnale di veglia	Non sedano: tolgono la veglia. Profilo di dipendenza favorevole	Classe recente; costo; sonnolenza diurna residua
Melatonina e agonisti	Recettori MT1/MT2 — agiscono sul ritmo	Utile nei disturbi del ritmo circadiano e nel jet lag	Non è un ipnotico: effetto modesto sull’insonnia primaria
Antidepressivi sedativi (trazodone, mirtazapina, doxepina)	Blocco H1 e 5-HT2	Nessuna dipendenza; utili se coesiste depressione	Sedazione residua, aumento di peso (capitolo 10)

Attenzione · I comportamenti complessi nel sonno

Con i farmaci Z (e, in misura minore, con le benzodiazepine) sono descritti episodi di sonnambulismo, guida, preparazione e assunzione di cibo, telefonate — compiuti in uno stato di incoscienza e senza alcun ricordo il mattino dopo. Non sono aneddoti: hanno motivato avvertenze regolatorie specifiche. Il rischio aumenta con l’alcol e con le dosi elevate. Vanno chiesti attivamente al paziente, perché lui stesso può non saperne nulla — è tipicamente un familiare a raccontarlo.

5La cosa più importante di questo capitolo

Perla clinica · Il trattamento di prima linea non è un farmaco

Per l’insonnia cronica, il trattamento di prima linea raccomandato dalle linee guida è la terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia (CBT-I) — non l’ipnotico 4. Non è una concessione al buon senso: è la posizione basata sull’evidenza. La CBT-I ha efficacia paragonabile ai farmaci nel breve termine e superiore nel lungo termine, perché i suoi effetti persistono quando il trattamento finisce — cosa che nessun ipnotico fa.
Le sue componenti attive (restrizione del tempo a letto, controllo dello stimolo, lavoro sulle credenze disfunzionali sul sonno) hanno un senso preciso proprio alla luce della Figura 17.1: agiscono sul processo S e sul processo C, cioè sui meccanismi reali, invece di sedare a valle. Il problema, in Italia come altrove, è l’accesso: la CBT-I è poco disponibile, e la ricetta è più veloce. Ma è utile sapere qual è lo standard, anche quando non si riesce a raggiungerlo.

6Punti chiave

In sintesi

Il sonno è un processo attivo; l’insonnia è spesso un eccesso di veglia, non un difetto di sonno.
Due processi: S (pressione omeostatica, adenosina) e C (ritmo circadiano). Il sonnellino scarica S; la luce sposta C.
L’interruttore sonno-veglia è bistabile; l’orexina lo stabilizza sulla veglia — la sua perdita causa narcolessia.
Benzodiazepine, farmaci Z e antistaminici sedano. Gli antagonisti dell’orexina tolgono il segnale di veglia: filosofia diversa.
La melatonina è un cronobiotico, non un ipnotico: agisce sul ritmo, non sulla pressione del sonno.
I farmaci Z possono causare comportamenti complessi nel sonno, di cui il paziente non ha memoria: vanno chiesti attivamente.
Nell’insonnia cronica la prima linea è la CBT-I, non il farmaco: efficacia simile nel breve, superiore nel lungo termine.

Nota metodologica. Il modello a due processi e quello dell’interruttore bistabile sono modelli esplicativi consolidati ma semplificati: la regolazione reale coinvolge più sistemi e più livelli di quanto le figure suggeriscano. Le indicazioni, le età di autorizzazione e la rimborsabilità dei singoli ipnotici variano da Paese a Paese: consultare la RCP vigente.

Bibliografia

Borbély AA, Daan S, Wirz-Justice A, Deboer T. The two-process model of sleep regulation: a reappraisal. J Sleep Res. 2016;25(2):131–143.
Saper CB, Fuller PM, Pedersen NP, Lu J, Scammell TE. Sleep state switching. Neuron. 2010;68(6):1023–1042.
Sakurai T. The neural circuit of orexin (hypocretin): maintaining sleep and wakefulness. Nat Rev Neurosci. 2007;8(3):171–181.
Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675–700.
Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Banca dati farmaci — Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto (RCP). Consultata nel 2026.

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