Parte VI · Neurosviluppo, cognizione e dipendenze · Capitolo 19
ADHD e psicostimolanti
Perché uno stimolante calma. Metilfenidato contro anfetamine, il profarmaco come sicurezza progettata, e i due miti che contano.
1Perché uno stimolante calma
È l’obiezione che ogni genitore solleva, e ha perfettamente senso: se mio figlio è già iperattivo, perché gli date uno stimolante? La risposta sta in una curva che abbiamo già costruito nel capitolo 6.
La relazione fra tono catecolaminergico e funzione della corteccia prefrontale è una U rovesciata. Con un tono troppo basso la corteccia prefrontale — che governa attenzione sostenuta, controllo inibitorio, memoria di lavoro e pianificazione — lavora male. Con un tono ottimale funziona al meglio. Con un tono eccessivo peggiora di nuovo.
Gli stimolanti non «accendono» il cervello: aumentano dopamina e noradrenalina nella corteccia prefrontale, riportando il sistema dentro la finestra ottimale. Il bambino non viene sedato: viene messo nelle condizioni di poter frenare. Si accende il freno, non si spegne il motore.
Il corollario più trascurato: di più non è meglio. Superata la finestra, la dose eccessiva peggiora l’attenzione e produce irritabilità, tensione e iper-focalizzazione rigida. Un paziente che si sente «teso e strano» non è necessariamente sotto-dosato: spesso è oltre il vertice della curva.
2Metilfenidato e anfetamine: due strade per lo stesso quartiere
Entrambi alzano le catecolamine sinaptiche, ma con meccanismi diversi — e la differenza spiega sia l’intensità dell’effetto sia il diverso potenziale d’abuso.
3Le formulazioni: la farmacocinetica come terapia
Nell’ADHD la forma farmaceutica è parte del trattamento. Una compressa a rilascio immediato copre poche ore: significa un’altalena quotidiana, con cadute d’effetto («rebound») a metà pomeriggio, difficoltà a somministrare la dose a scuola, e — non secondario — un picco rapido, che è ciò che rende una sostanza gradevole e quindi passibile di uso improprio.
4Quando lo stimolante non va: i non stimolanti
L’atomoxetina blocca selettivamente il trasportatore della noradrenalina (NET). Sembrerebbe non toccare la dopamina — e invece la aumenta proprio dove serve. Come visto nel capitolo 6, nella corteccia prefrontale il DAT è scarso e la dopamina viene ricaptata in buona parte dal NET stesso. Bloccando il NET si alzano quindi entrambe le catecolamine nella regione bersaglio, senza toccare il DAT striatale — il circuito legato al potenziale d’abuso 2.
Il prezzo: l’atomoxetina non agisce subito, richiede settimane come un antidepressivo. In compenso copre le 24 ore, non ha rischio di diversione ed è una scelta razionale con comorbilità ansiosa, con un disturbo da uso di sostanze in atto, o quando gli stimolanti non sono tollerati.
La guanfacina è un agonista dei recettori α2: rinforza direttamente la trasmissione prefrontale (capitolo 6). Utile soprattutto quando dominano irritabilità, disregolazione emotiva e tic.
| Farmaco | Meccanismo | Inizio d’azione | Nota clinica |
|---|---|---|---|
| Metilfenidato | Blocco di DAT e NET | Rapido (ore) | Prima linea nel bambino. Preferire il rilascio modificato |
| Lisdexamfetamina | Profarmaco della dexamfetamina | Graduale | Prima linea nell’adulto; copertura lunga; abuso più difficile |
| Atomoxetina | Blocco selettivo del NET (↑ anche dopamina prefrontale) | Settimane | Nessuna diversione; utile con ansia o uso di sostanze |
| Guanfacina | Agonista α2 | Settimane | Utile con irritabilità, disregolazione emotiva, tic |
5Sicurezza, e i due miti che contano
Cardiovascolare. Gli stimolanti aumentano modestamente frequenza cardiaca e pressione. Vanno misurate al basale e periodicamente. Studi di ampie dimensioni indicano che l’uso prolungato si associa a un aumento del rischio cardiovascolare piccolo in termini assoluti ma non nullo 3: la sorveglianza è dovuta, l’allarmismo no.
Crescita. Monitorare peso e altezza nel bambino: la riduzione dell’appetito può rallentare la crescita, con effetto in genere modesto e in buona parte recuperabile.
Sonno e appetito. Gli effetti più frequenti; spesso gestibili spostando l’orario o cambiando formulazione.
Psichiatrico. Sorvegliare irritabilità, ansia, tic e — raramente — sintomi psicotici.
È il timore più diffuso, ed è rovesciato dai dati. L’ADHD non trattato è di per sé un fattore di rischio per l’uso di sostanze — impulsività, ricerca di sensazioni, insuccesso scolastico, autoterapia. Gli studi di coorte indicano che il trattamento farmacologico non aumenta quel rischio, e diversi lavori suggeriscono che lo riduca. Il rischio reale non è la terapia: è la diversione — compresse cedute o vendute — che si contrasta con le formulazioni a rilascio prolungato e con i profarmaci (Figura 19.2).
Falso, e pericoloso. Gli stimolanti migliorano l’attenzione in quasi tutti, ADHD o no: è il motivo per cui vengono usati impropriamente come «pillole per studiare». La risposta al farmaco non è un test diagnostico. La diagnosi si fa con la clinica, la storia evolutiva e il funzionamento in più contesti — non con una prova terapeutica.
Un’ultima precisazione, perché la si dimentica sempre: le linee guida non dicono «prima il farmaco». Il farmaco è lo strumento più efficace di cui disponiamo — con effect size che in psichiatria pochi trattamenti raggiungono 1 — ma si colloca dentro un percorso che comprende psicoeducazione, adattamenti scolastici e lavoro con i genitori. E sotto i cinque-sei anni dicono espressamente di cominciare da altro.
6Punti chiave
- Lo stimolante «calma» perché riporta il tono catecolaminergico prefrontale dentro la finestra ottimale della U rovesciata. Di più non è meglio.
- Metilfenidato = bloccante del trasportatore (amplifica ciò che il neurone fa). Anfetamine = rilascianti (invertono il trasportatore): più potenti, più abusabili.
- La formulazione è terapia: appiattire il picco migliora la copertura e riduce l’abuso. Il profarmaco (lisdexamfetamina) porta questa logica dentro la molecola.
- L’atomoxetina blocca il NET e aumenta anche la dopamina prefrontale, senza toccare il DAT striatale: nessuna diversione.
- Monitorare pressione, frequenza cardiaca, crescita, sonno, appetito.
- Il trattamento non aumenta il rischio di dipendenza, e probabilmente lo riduce. Il rischio è la diversione.
- La risposta al farmaco non è un test diagnostico: gli stimolanti migliorano l’attenzione in chiunque.
Bibliografia
- Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2018;5(9):727–738.
- Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, et al. Atomoxetine increases extracellular levels of norepinephrine and dopamine in prefrontal cortex of rat. Neuropsychopharmacology. 2002;27(5):699–711.
- Zhang L, Li L, Andell P, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder medications and long-term risk of cardiovascular diseases. JAMA Psychiatry. 2024;81(2):178–187.
- Arnsten AFT. Stress signalling pathways that impair prefrontal cortex structure and function. Nat Rev Neurosci. 2009;10(6):410–422.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management. NICE guideline NG87.
- Faraone SV, Larsson H. Genetics of attention deficit hyperactivity disorder. Mol Psychiatry. 2019;24(4):562–575.
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