Parte VII · Le frontiere · Capitolo 24

Popolazioni speciali

Gravidanza, età evolutiva, anziano. Il capitolo in cui non decidere è già una decisione — e la tendenza all'omissione è l'errore dominante.

Dott. Valerio Rosso · Aggiornato: Luglio 2026 ·Livello: intermedio ·Lettura ~16 min

1Il capitolo in cui non decidere è già una decisione

Gravidanza, età evolutiva, vecchiaia. In queste tre situazioni il ragionamento farmacologico cambia — ma soprattutto cambia il modo in cui viene vissuta la scelta.

C’è un errore cognitivo che domina questo capitolo, ed è bene nominarlo subito: la tendenza all’omissione. Un danno causato da qualcosa che abbiamo fatto pesa, psicologicamente, molto più di un danno identico causato da qualcosa che non abbiamo fatto. Prescrivere in gravidanza fa paura; non prescrivere sembra prudente, neutro, sicuro.

Non lo è. Non trattare non è l’opzione neutra: è una scelta terapeutica, con conseguenze proprie. E in queste tre popolazioni quelle conseguenze sono spesso gravi.

2Gravidanza e allattamento: la bilancia intera

La domanda giusta non è «questo farmaco è sicuro in gravidanza?». È: «qual è il rischio del farmaco, e qual è il rischio della malattia non trattata?» — e vanno messi sullo stesso piatto della bilancia, entrambi, sempre.

Figura 24.1 — La bilancia va pesata intera. Il piatto sinistro viene sempre considerato; il destro quasi mai. Eppure il suicidio è una delle principali cause di morte materna nel periodo perinatale, e una malattia psichiatrica grave non trattata ha conseguenze documentate su nutrizione, uso di sostanze, aderenza alle cure ostetriche e accudimento. Elaborazione originale.

**Tabella 24.1** — Orientamenti in gravidanza. Sintesi didattica: **ogni decisione va individualizzata** con lo specialista e verificata sulle fonti aggiornate.
Farmaco	Orientamento	Nota
Valproato	NO — teratogeno maggiore	Difetti del tubo neurale e disturbi del neurosviluppo. Restrizioni regolatorie stringenti nelle donne in età fertile (capitolo 11) 4
SSRI (sertralina)	Fra le opzioni più studiate	Possibile sindrome da adattamento neonatale, generalmente lieve e transitoria
Litio	Rischio presente, ma più basso di quanto si credeva	Aumento del rischio di malformazioni cardiache, con rischio assoluto contenuto 3. Nella donna con bipolare grave, sospenderlo può essere più pericoloso che continuarlo
Antipsicotici	Utilizzabili quando indicati	Sorvegliare il rischio metabolico e il diabete gestazionale
Benzodiazepine	Da limitare	Sedazione e sintomi da sospensione nel neonato

Perla clinica · La decisione si prende prima

La peggiore delle situazioni è quella più comune: una donna in terapia scopre di essere incinta e, nel panico, sospende tutto di colpo. È il modo migliore per ottenere il peggio dei due mondi — l’esposizione fetale c’è già stata, e adesso si aggiunge il rischio di una ricaduta e di una sindrome da sospensione.
La conversazione sulla gravidanza va fatta con ogni donna in età fertile, prima che la gravidanza arrivi. È una domanda banale che cambia gli esiti: «Sta pensando a una gravidanza, ora o in futuro?».

3Bambini e adolescenti

Il cervello in via di sviluppo non è un cervello adulto piccolo, e i dati che abbiamo sono scarsi. Due punti, però, sono solidi.

Primo: nella depressione dell’adolescente, la fluoxetina è l’unica molecola con un rapporto rischio-beneficio che la letteratura sostiene con ragionevole coerenza 2. Le altre hanno un profilo meno favorevole. Non è un dettaglio: è il tipo di informazione che dovrebbe orientare ogni prima prescrizione.

Attenzione · Il segnale sulla suicidalità

Le agenzie regolatorie hanno inserito da anni un’avvertenza sull’aumento di ideazione e comportamenti suicidari in bambini, adolescenti e giovani adulti nelle prime settimane di trattamento antidepressivo. Il dato va letto con precisione, perché è stato ampiamente distorto in entrambe le direzioni.
Cosa dice: nelle prime settimane c’è un aumento del rischio di ideazione e comportamenti suicidari (non di suicidi completati) in questa fascia d’età.
Cosa non dice: che gli antidepressivi «causano suicidi», né che vadano evitati. La depressione non trattata è essa stessa il principale fattore di rischio suicidario.
Cosa fare: non astenersi, ma sorvegliare attivamente — con contatti ravvicinati nelle prime settimane, coinvolgimento dei genitori, e una spiegazione esplicita di cosa segnalare. È esattamente il periodo in cui, come sappiamo dal capitolo 3, gli effetti collaterali sono già comparsi e il beneficio no.

4L’anziano: quattro rischi che si sommano

Nell’anziano non cambia un parametro: cambiano tutti insieme, e si potenziano a vicenda.

Figura 24.2 — Nell’anziano quattro rischi convergono sullo stesso esito. Nessuno di essi, preso singolarmente, giustificherebbe grande allarme; insieme producono cadute, fratture e delirium. È il motivo per cui la deprescrizione — togliere farmaci non più necessari — è uno degli interventi a maggior rendimento della medicina dell’anziano, e uno dei meno praticati. Elaborazione originale.

Perla clinica · Le tre domande da fare a ogni anziano in terapia

1. Quanto pesa il carico anticolinergico complessivo? Sommare tutti i farmaci, inclusi quelli da banco e quelli prescritti da altri (capitolo 8).
2. Il sodio è stato controllato? L’iponatriemia da SSRI è frequente, insidiosa e si manifesta con confusione e cadute — cioè con quello che scambiamo per «invecchiamento» (capitolo 9).
3. Ci sono benzodiazepine in terapia da anni? Se sì, è quasi sempre possibile — e utile — scalarle (capitolo 16).

5Punti chiave

In sintesi

Non trattare non è l’opzione neutra: è una scelta terapeutica con conseguenze proprie. La tendenza all’omissione è l’errore cognitivo dominante di questo capitolo.
In gravidanza la bilancia va pesata intera: rischio del farmaco e rischio della malattia non trattata.
Il valproato è un teratogeno maggiore. Il litio comporta un rischio reale ma più basso di quanto si credeva: sospenderlo può essere più pericoloso che continuarlo.
La conversazione sulla gravidanza si fa prima che la gravidanza arrivi, con ogni donna in età fertile.
Nella depressione dell’adolescente la fluoxetina è la molecola con il profilo più favorevole. Il segnale sulla suicidalità impone sorveglianza attiva, non astensione.
Nell’anziano quattro rischi convergono: farmacocinetica alterata, politerapia, carico anticolinergico, fragilità. Esito: cadute, delirium, iponatriemia.
La domanda più utile in geriatria non è «cosa aggiungo», ma «cosa posso togliere».

Nota metodologica. Questo capitolo è il più delicato dell’opera e il meno adatto a essere usato come riferimento operativo. Le raccomandazioni in gravidanza, in età evolutiva e nell’anziano sono soggette ad aggiornamenti frequenti e vanno sempre verificate sulle linee guida vigenti, sulla RCP e sulle comunicazioni AIFA/EMA. Le indicazioni della Tabella 24.1 sono orientative e didattiche: nessuna decisione terapeutica in queste popolazioni può basarsi su un testo divulgativo. Il bilancio rischio-beneficio va costruito caso per caso, con il paziente, e va documentato.

Bibliografia

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. NICE guideline CG192.
Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. Lancet. 2016;388(10047):881–890.
Patorno E, Huybrechts KF, Bateman BT, et al. Lithium use in pregnancy and the risk of cardiac malformations. N Engl J Med. 2017;376(23):2245–2254.
Tomson T, Battino D, Perucca E. Valproic acid after five decades of use in epilepsy: time to reconsider the indications of a time-honoured drug. Lancet Neurol. 2016;15(2):210–218.
By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052–2081.

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