Parte XI · Linee guida di terapia · Capitolo 37
Linee guida di terapia della Schizofrenia
Antipsicotico, psicoterapia, famiglia, salute fisica e riabilitazione non sono capitoli separati: sono lo stesso trattamento. La “resistenza” si definisce solo dopo avere verificato diagnosi, esposizione e aderenza.
Questa pagina integra raccomandazioni NICE, APA e CANMAT quando disponibili. Le convergenze sono presentate come standard operativo; le differenze e i vuoti di evidenza sono dichiarati. È materiale formativo per professionisti e studenti: non sostituisce valutazione specialistica, RCP/AIFA, protocolli locali né consenso informato.
1Valutazione multidimensionale
NICE e APA chiedono una valutazione che comprenda sintomi positivi e negativi, umore, trauma, sviluppo e neurodivergenze, sostanze, salute fisica, cognizione, alloggio, relazioni, studio e lavoro. Nel primo episodio vanno escluse cause mediche e neurologiche e va definita la durata della psicosi non trattata. La diagnosi si aggiorna longitudinalmente: disturbo bipolare, depressione psicotica, PTSD, autismo, epilessia e uso di cannabinoidi o stimolanti possono cambiare la formulazione.
La sicurezza include suicidio, violenza, vulnerabilità, trascuratezza, catatonia e capacità di alimentarsi. Il trattamento precoce attraverso un servizio dedicato migliora continuità e recupero.
2Primo episodio e ricaduta
Nel primo episodio NICE raccomanda antipsicotico orale insieme a CBT per la psicosi e intervento familiare. La scelta del farmaco è condivisa sulla base di profilo metabolico, extrapiramidale, prolattina, QT, sedazione, risposta precedente e preferenze. Non esiste un antipsicotico universalmente migliore per tutti; esiste un profilo più o meno coerente con quella persona.
| Prima | Durante | Esito |
|---|---|---|
| Peso/BMI, vita, pressione, glicemia o HbA1c, lipidi, sintomi motori, prolattina secondo farmaco, ECG se indicato | Titolazione, effetti avversi, aderenza, sostanze, sintomi e funzionamento | Risposta sintomatica e funzionale, non soltanto “meno voci” |
La formulazione depot/LAI va offerta quando è preferita o quando l’aderenza è incerta o ripetutamente insufficiente; non deve essere presentata come punizione.
3Quando la schizofrenia è davvero resistente
Prima di dichiarare resistenza si verificano almeno due trial antipsicotici adeguati per dose, durata e assunzione, uno con antipsicotico di seconda generazione diverso dalla clozapina secondo NICE. Si controllano livelli plasmatici quando utili, interazioni, fumo, sostanze, diagnosi, sintomi affettivi, disabilità cognitiva e accesso reale agli interventi psicosociali.
Dopo due fallimenti reali, NICE e APA convergono sulla clozapina. Ritardarla accumulando combinazioni antipsicotiche prive di razionale espone a effetti avversi senza risolvere il problema. Richiede monitoraggio ematologico e gestione di miocardite, crisi epilettiche, stipsi grave/ileo, metabolismo, scialorrea e interazioni; è anche raccomandata da APA quando il rischio suicidario rimane sostanziale.
4Psicoterapia, famiglia e riabilitazione
- CBTp: riduce distress, migliora coping e costruisce interpretazioni alternative senza imporre uno scontro sull’esperienza.
- Intervento familiare: psicoeducazione, comunicazione, crisi e riduzione dell’espressività emotiva.
- Supported employment/education: accesso rapido a lavoro o studio con sostegno, non attesa indefinita della “guarigione completa”.
- Riabilitazione cognitiva e abilità sociali: quando deficit cognitivi e negativi limitano autonomia.
- Coordinated specialty care: farmaco, psicoterapia, famiglia, case management, studio/lavoro e salute fisica nel primo episodio.
5Salute fisica e prevenzione
L’eccesso di mortalità cardiovascolare non è un dettaglio. Vanno gestiti fumo, peso, attività fisica, dieta, pressione, diabete, lipidi e accesso alle cure primarie. Ogni visita è anche l’occasione per cercare acatisia, discinesia tardiva, disfunzioni sessuali, iperprolattinemia e stipsi: effetti ignorati diventano non aderenza.
6Cosa non fare
Non usare di routine due antipsicotici; non chiamare “resistenza” una pseudo-resistenza; non lasciare CBTp, famiglia e riabilitazione alla fine; non monitorare solo il sintomo psicotico dimenticando metabolismo, cognizione e vita reale.
7Fonti essenziali e data di revisione
Fonti consultate e ricontrollate il 31 luglio 2026. Le linee guida vengono aggiornate: prima di applicare una raccomandazione verificare sempre la versione corrente.
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