Parte XI · Linee guida di terapia · Capitolo 38
Linee guida di terapia del Disturbo Depressivo Maggiore
La depressione non si tratta contando i farmaci falliti. Si definiscono gravità, bipolarità, comorbilità e preferenze, si misura l’esito e si corregge il percorso prima di chiamarlo “resistente”.
Questa pagina integra raccomandazioni NICE, APA e CANMAT quando disponibili. Le convergenze sono presentate come standard operativo; le differenze e i vuoti di evidenza sono dichiarati. È materiale formativo per professionisti e studenti: non sostituisce valutazione specialistica, RCP/AIFA, protocolli locali né consenso informato.
1Prima del trattamento: la depressione è una sindrome, non ancora una spiegazione
Si definiscono durata, gravità, compromissione, suicidarietà, psicosi, catatonia e storia degli episodi. Si cercano mania/ipomania e caratteristiche miste, sostanze, dolore, farmaci depressogeni, ipotiroidismo, anemia quando plausibile, disturbi del sonno, lutto, trauma, ADHD e autismo. Nelle donne, presentazioni interiorizzate e carico riproduttivo possono nascondere neurodivergenze o bipolarità. Il PHQ-9 o una scala equivalente serve a misurare, non a sostituire il colloquio.
2Primo trattamento secondo gravità e preferenze
Per depressione meno grave, NICE preferisce interventi meno intrusivi (auto-aiuto guidato, attività fisica strutturata, CBT o attivazione comportamentale) e non propone di routine l’antidepressivo come prima scelta se la persona non lo desidera. Per forme più gravi, una delle opzioni più solide è CBT individuale associata ad antidepressivo; sono valide anche CBT, attivazione comportamentale, IPT o antidepressivo da soli quando coerenti con preferenze e accessibilità.
CANMAT colloca CBT, IPT e attivazione comportamentale tra le psicoterapie di prima linea e numerosi SSRI, SNRI e altri antidepressivi tra le opzioni farmacologiche di prima linea. La scelta considera risposta precedente, effetti sessuali, peso, sonno, dolore, comorbilità, interazioni, costo e rischio in overdose. “Prima linea” non significa “uno vale l’altro”.
3Monitoraggio e durata
Il primo controllo avviene in genere entro 2–4 settimane, prima nei giovani o in presenza di rischio. Si misurano sintomi, funzionamento, effetti avversi, aderenza e possibile attivazione bipolare. Dopo remissione il farmaco viene continuato per un periodo concordato; episodi ricorrenti, gravità e rischio residuo possono giustificare mantenimento più lungo. La sospensione è graduale: i sintomi da sospensione non vanno scambiati automaticamente per ricaduta.
4Risposta insufficiente: un algoritmo che comincia dalla diagnosi
| Domanda | Se la risposta è no |
|---|---|
| Diagnosi e comorbilità sono state ricontrollate? | Riformulare prima di aggiungere farmaci |
| Dose, durata e assunzione sono adeguate? | Ottimizzare e rimuovere ostacoli |
| È stata offerta una psicoterapia efficace? | Aggiungere CBT/IPT/BA secondo caso |
| Esiste risposta parziale tollerata? | Considerare potenziamento |
| Risposta nulla o scarsa tollerabilità? | Considerare switch |
NICE consente cambio di psicoterapia o antidepressivo e combinazioni specialistiche. CANMAT usa il concetto di difficult-to-treat depression: aripiprazolo o brexpiprazolo sono tra gli aggiuntivi di prima linea; litio, quetiapina XR, risperidone, ketamina endovenosa ed esketamina hanno collocazioni successive o specialistiche. ECT è un trattamento altamente efficace quando servono risposta rapida, in depressione grave, psicotica, catatonica o con rischio vitale; rTMS è un’opzione neuromodulativa in percorsi selezionati.
5Psicoterapia e riabilitazione
CBT lavora su evitamento, cognizioni e ricadute; attivazione comportamentale sul rapporto tra azione, rinforzo e umore; IPT su ruoli e relazioni; MBCT soprattutto sulla prevenzione delle ricadute. Nei quadri cronici servono anche riabilitazione lavorativa, ripristino dei ritmi, esercizio, trattamento dell’insonnia e interventi sociali. La remissione sintomatica senza recupero funzionale è una guarigione incompleta.
6Quando è urgente
Piano suicidario, incapacità di alimentarsi o idratarsi, catatonia, depressione psicotica, agitazione estrema, grave trascuratezza o sospetta mania richiedono un livello di cura urgente. La sicurezza viene prima dell’algoritmo ambulatoriale.
7Fonti essenziali e data di revisione
Fonti consultate e ricontrollate il 31 luglio 2026. Le linee guida vengono aggiornate: prima di applicare una raccomandazione verificare sempre la versione corrente.
- NICE NG222, Depression in adults: treatment and management, 2022, riesaminata nel 2026
- CANMAT 2023 Update on Guidelines for Management of Major Depressive Disorder, pubblicata nel 2024
- APA Clinical Practice Guidelines, la linea guida APA per MDD disponibile è storica; per l’algoritmo attuale prevalgono NICE e CANMAT
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