Parte XI · Linee guida di terapia · Capitolo 34
Linee guida di terapia del Disturbo Bipolare I e II
La terapia corretta non consiste nel “dare uno stabilizzatore”: significa riconoscere la fase, la polarità dominante, i sintomi misti e il rischio, poi costruire continuità tra episodio acuto e prevenzione delle ricadute.
Questa pagina integra raccomandazioni NICE, APA e CANMAT quando disponibili. Le convergenze sono presentate come standard operativo; le differenze e i vuoti di evidenza sono dichiarati. È materiale formativo per professionisti e studenti: non sostituisce valutazione specialistica, RCP/AIFA, protocolli locali né consenso informato.
1Prima della terapia: fase, polarità e diagnosi differenziale
Nel disturbo bipolare il nome della diagnosi non basta. La prima prescrizione dipende dalla fase attuale: mania, ipomania, depressione, episodio con caratteristiche miste o mantenimento. In ogni depressione occorre ricercare precedenti periodi di almeno quattro giorni con aumento dell’attività, ridotto bisogno di sonno, disinibizione o accelerazione ideativa; familiarità, esordio precoce, andamento episodico, psicosi postpartum e attivazione da antidepressivi aumentano il sospetto, ma non sono da soli diagnostici.
Prima di definire un episodio “resistente” si controllano aderenza, dose e durata adeguate, uso di sostanze, disturbi tiroidei, apnee del sonno, ADHD, trauma, disturbi di personalità e farmaci che destabilizzano l’umore. Nella mania o depressione grave si valutano subito suicidarietà, aggressività, incapacità di alimentarsi o curarsi, psicosi e necessità di ricovero.
2Mania e ipomania: spegnere l’episodio senza perdere il lungo periodo
NICE e CANMAT convergono sull’impiego di un antipsicotico efficace nella mania; CANMAT colloca tra le opzioni di prima linea litio, divalproato/valproato e diversi antipsicotici, in monoterapia o in combinazioni selezionate. La scelta reale dipende da gravità, precedente risposta, rapidità necessaria, comorbilità metaboliche e cardiovascolari, possibilità di gravidanza e progetto riproduttivo.
| Scenario | Strategia didattica | Attenzioni |
|---|---|---|
| Mania non trattata | Antipsicotico; considerare litio o valproato secondo profilo e linee guida | Contenimento del rischio, sonno, sostanze, interazioni |
| Risposta insufficiente | Ottimizzare e poi associare uno stabilizzatore a un antipsicotico con evidenza | Prima verificare assunzione, dose, diagnosi e cause organiche |
| Grave, psicotica o catatonica | Setting intensivo; ECT se indicata clinicamente | Urgenza, capacità decisionale e sicurezza |
Gli antidepressivi vanno sospesi o rivalutati nella mania. Il valproato richiede un’attenzione riproduttiva eccezionale: restrizioni, consenso e programmi di prevenzione della gravidanza dipendono dalla normativa vigente; non è una scelta “neutra” in persone che possono concepire o generare.
3Depressione bipolare: il punto in cui si sbaglia più spesso
Per la depressione bipolare I, CANMAT indica tra le opzioni di prima linea quetiapina, litio, lamotrigina e lurasidone, da sola o associata a litio/divalproato in configurazioni specifiche. NICE propone regimi in parte differenti, condizionati anche dalle autorizzazioni britanniche. Queste liste non sono intercambiabili con il prontuario italiano: disponibilità, indicazione autorizzata e rimborsabilità vanno controllate.
Nel bipolare II, la quetiapina ha l’evidenza più robusta per l’episodio depressivo; litio e lamotrigina sono alternative ragionevoli in selezione specialistica. L’antidepressivo in monoterapia è da evitare nel bipolare I. Nel bipolare II può essere considerato soltanto in depressione “pura”, senza caratteristiche miste o rapida ciclicità, con sorveglianza dell’attivazione: non è la scorciatoia automatica.
4Mantenimento: prevenire ciò che quella persona tende a ripetere
La terapia di mantenimento viene scelta in base alla polarità predominante e alla risposta acuta. Litio, quetiapina, lamotrigina, divalproato e alcuni antipsicotici hanno ruoli diversi; il litio conserva un valore particolare nella prevenzione delle ricadute e del suicidio, purché monitorato correttamente. Si controllano funzione renale e tiroidea, calcemia, peso e interazioni; per antipsicotici, peso, circonferenza vita, pressione, glicemia/HbA1c e lipidi; per lamotrigina, titolazione lenta e informazione sul rash.
La sospensione deve essere graduale e pianificata. La stabilità non dimostra che il farmaco sia diventato inutile: spesso dimostra che sta funzionando.
5Psicoterapia, psicoeducazione e riabilitazione
- Psicoeducazione strutturata: segnali precoci, piano di crisi, aderenza, sostanze, sonno e ritmi.
- Terapia focalizzata sulla famiglia: comunicazione, problem solving, riduzione dell’espressività emotiva.
- CBT e terapia interpersonale e dei ritmi sociali: depressione residua, regolarità sonno-veglia, routine e prevenzione.
- Riabilitazione: recupero cognitivo, studio/lavoro, gestione economica e sostegno sociale quando l’episodio ha prodotto perdita funzionale.
La psicoterapia non sostituisce il trattamento farmacologico della mania; ne aumenta comprensione, continuità e capacità preventiva.
6Cosa non fare e quando inviare urgentemente
Non trattare una depressione come unipolare senza screening della bipolarità; non usare antidepressivo in monoterapia nel bipolare I; non chiamare “resistenza” una scarsa aderenza o una diagnosi incompleta. Mania grave, psicosi, catatonia, grave rischio suicidario o eteroaggressivo e psicosi postpartum richiedono valutazione urgente.
7Fonti essenziali e data di revisione
Fonti consultate e ricontrollate il 31 luglio 2026. Le linee guida vengono aggiornate: prima di applicare una raccomandazione verificare sempre la versione corrente.
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