Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antipsicotici
Levosulpiride
Davanti a un parkinsonismo di nuova insorgenza in un anziano, la prima cosa da fare è leggere l’elenco completo dei farmaci — compresi quelli «per lo stomaco».
1Struttura e proprietà chimiche
Stessa formula bruta della sulpiride — C₁₅H₂₃N₃O₄S — e stesso peso molecolare. Non è una coincidenza: la levosulpiride è la sulpiride. Precisamente, ne è l’enantiomero levogiro: la sulpiride in commercio è il racemo (miscela 50:50 di due immagini speculari), la levosulpiride ne è la metà attiva isolata.
La sulpiride ha un centro stereogenico sul carbonio della pirrolidina. Praticamente tutta l’attività farmacologica risiede nell’enantiomero S(–); l’enantiomero R è quasi inerte. Isolarlo significa, in teoria, ottenere lo stesso effetto con metà della dose.
2Storia
La levosulpiride nasce come «purificazione» della sulpiride. In Italia, però, ha preso una strada tutta sua — e per raccontarla bisogna partire da una constatazione che sorprende.
È il punto centrale di questa scheda, e va detto subito. La levosulpiride è farmacologicamente un antipsicotico benzamidico — appartiene alla classe ATC N05AL, «antipsicotici, benzamidi». Ma il RCP depositato in AIFA registra esclusivamente indicazioni gastroenterologiche e otologiche. Nessuna psicosi. Nessuna distimia.
Detto altrimenti: in Italia la levosulpiride è, di fatto, un procinetico — e i pazienti che la assumono la assumono per lo stomaco, spesso per mesi, spesso senza sapere che stanno prendendo un neurolettico.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Sindrome dispeptica a breve termine (anoressia, meteorismo, tensione epigastrica, cefalea postprandiale, pirosi, eruttazioni, diarrea, stipsi) da ritardato svuotamento gastrico di origine organica (gastroparesi diabetica, neoplasie) e/o funzionale («somatizzazioni viscerali in soggetti ansioso-depressivi») — nei pazienti che non hanno risposto ad altre terapie.
- Vomito e nausea da chemioterapici antiblastici, a breve termine e dopo fallimento della terapia di prima linea.
- Vertigini, acufeni, ipoacusia e nausea associati alla sindrome di Ménière, a breve termine.
Notate la ricorrenza di «a breve termine» e di «dopo fallimento di altre terapie»: compaiono in tutte e tre. Il regolatore ha collocato questa molecola in seconda linea e per uso limitato nel tempo. Non è un dettaglio: è la traduzione, in linguaggio registrativo, del fatto che si tratta di un antipsicotico.
4Nomi commerciali
In Italia: Levopraid®, Levobren® e generici (es. Levosulpiride EG®), in compresse da 25 mg, gocce orali (una goccia = 1,6 mg) e fiale.
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
| Popolazione | Dose |
|---|---|
| Adulti (gocce) | 15 gocce 3 volte al giorno, prima dei pasti → circa 24 mg × 3 = 72 mg/die |
| Anziani | Posologia da stabilire attentamente, con eventuale riduzione |
| Popolazione pediatrica | Nessun dato disponibile |
La somministrazione prima dei pasti è coerente con l’uso procinetico: il farmaco deve essere già in circolo quando il cibo arriva nello stomaco.
7Controindicazioni
- Ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti.
- Epilessia.
- Stati maniacali e fasi maniacali delle psicosi maniaco-depressive.
- Feocromocitoma — il RCP precisa che può causare una crisi ipertensiva, probabilmente per liberazione di catecolamine dal tumore; tali crisi «possono essere controllate con fentolamina».
- Cautela in rapporto alle «supposte correlazioni tra effetto iperprolattinemizzante dei farmaci psicotropi e displasie mammarie».
Fermatevi un istante sulla seconda e sulla terza. Epilessia e mania sono controindicazioni psichiatriche e neurologiche, in un farmaco venduto per la dispepsia. È il RCP stesso a ricordare, indirettamente, che cosa sia davvero questa molecola.
8Farmacodinamica
ATC N05AL07 — antipsicotici, benzamidi.
La levosulpiride è un antagonista dei recettori dopaminergici D₂, con la stessa selettività della sulpiride: nessuna affinità serotoninergica, istaminica, colinergica o adrenergica di rilievo. L’effetto procinetico nasce dal blocco dei recettori D₂ periferici, nel plesso mienterico: la dopamina, lì, rallenta la motilità gastrica; bloccarla la accelera. È lo stesso meccanismo della metoclopramide e del domperidone.
Il recettore D₂ non sta solo nel cervello. Sta nel tratto gastrointestinale (motilità), nell’area postrema (vomito) e nell’ipofisi (prolattina). Un antagonista D₂ selettivo li colpisce tutti — e ciascuno produce un effetto diverso: antipsicotico nel mesolimbico, procinetico nell’intestino, antiemetico nell’area postrema, iperprolattinemizzante nell’ipofisi. La levosulpiride è prescritta per il secondo. Ma gli altri tre accadono comunque.
9Effetti collaterali — e il problema clinico reale
Il profilo è quello della sulpiride: iperprolattinemia (galattorrea, amenorrea, ginecomastia, disfunzione sessuale), sintomi extrapiramidali (distonie acute, parkinsonismo, acatisia), discinesia tardiva, prolungamento del QT, sedazione.
È il vero danno di questa molecola in Italia, ed è ampiamente documentato nella letteratura — con una casistica che viene, in buona parte, proprio dal nostro Paese e dalla Corea del Sud, dove la levosulpiride è altrettanto usata.
Lo scenario tipico: un paziente anziano assume levosulpiride per una dispepsia funzionale. La prende per mesi — perché «è solo per lo stomaco», e nessuno gliela sospende. Dopo qualche mese sviluppa rigidità, bradicinesia, tremore. Viene visto da un neurologo, e riceve una diagnosi di malattia di Parkinson. Viene messo in levodopa. Nessuno guarda la terapia gastrica.
È un parkinsonismo da farmaco, ed è reversibile — se lo si riconosce e si sospende. Se non lo si riconosce, il paziente resta trattato per una malattia che non ha, mentre continua ad assumere la causa. La regola pratica è semplice, e vale la pena scriverla: davanti a un parkinsonismo di nuova insorgenza in un anziano, la prima cosa da fare è leggere l’elenco completo dei farmaci — compresi quelli «per lo stomaco».
Il RCP dà già la risposta, e va presa sul serio: seconda linea, breve termine. Non è un procinetico da cronicizzare. Va rivalutata, va sospesa, e va detto al paziente che cos’è — perché un paziente informato che sviluppa un tremore torna a dirvelo, e uno che crede di prendere un digestivo no.
10Domande frequenti
Perché mi hanno dato un antipsicotico per lo stomaco?
Perché in Italia la levosulpiride è registrata solo per indicazioni gastroenterologiche e otologiche, pur appartenendo alla classe ATC N05AL, «antipsicotici, benzamidi». L'effetto procinetico nasce dal blocco dei recettori D₂ periferici del plesso mienterico: lì la dopamina rallenta la motilità gastrica, e bloccarla la accelera. È lo stesso meccanismo di metoclopramide e domperidone. Ma il recettore D₂ sta anche nel cervello, nell'area postrema e nell'ipofisi: gli altri effetti accadono comunque.
Per quanto tempo si può prendere?
Poco, ed è scritto nel RCP. Tutte e tre le indicazioni registrate — dispepsia da ritardato svuotamento gastrico, nausea e vomito da chemioterapici, sindrome di Ménière — sono formulate «a breve termine» e dopo il fallimento di altre terapie. Il regolatore ha collocato questa molecola in seconda linea e per uso limitato nel tempo: non è un procinetico da cronicizzare, va rivalutata e sospesa. La posologia adulta in gocce è 15 gocce tre volte al giorno prima dei pasti, circa 72 mg al giorno.
Da quando la prendo mi trema la mano: può dipendere da questo?
Può. La levosulpiride è una causa nota, e sottodiagnosticata, di parkinsonismo iatrogeno: lo scenario tipico è un anziano che la assume per mesi per una dispepsia, sviluppa rigidità, bradicinesia e tremore, riceve una diagnosi di malattia di Parkinson e viene messo in levodopa mentre nessuno guarda la terapia gastrica. È un parkinsonismo da farmaco ed è reversibile, se lo si riconosce e si sospende. Davanti a un parkinsonismo nuovo in un anziano va letto l'elenco completo dei farmaci, compresi quelli «per lo stomaco».
Può alterare il ciclo o dare secrezione dal seno?
Sì. Il blocco dei recettori D₂ dell'ipofisi aumenta la prolattina, e il profilo è quello della sulpiride: galattorrea, amenorrea, ginecomastia, disfunzione sessuale. Il RCP raccomanda cautela anche in rapporto alle supposte correlazioni fra effetto iperprolattinemizzante dei farmaci psicotropi e displasie mammarie. Sono effetti che chi assume un farmaco «per la digestione» raramente collega alla terapia, e che quindi non riferisce spontaneamente: vanno chiesti attivamente.
Che differenza c'è con la sulpiride?
La levosulpiride è la sulpiride: ne è l'enantiomero levogiro isolato. La sulpiride in commercio è il racemo, cioè la miscela 50:50 di due immagini speculari; praticamente tutta l'attività farmacologica risiede nell'enantiomero S(–), mentre l'altro è quasi inerte. Isolarlo significa, in teoria, ottenere lo stesso effetto con metà della dose. Stessa formula bruta, stesso peso molecolare, e — questo è il punto — lo stesso profilo di effetti indesiderati.
Ci sono condizioni in cui non va presa?
Sì, e l'elenco dice molto su cosa sia davvero questa molecola: oltre all'ipersensibilità, il RCP controindica epilessia, stati maniacali e fasi maniacali delle psicosi maniaco-depressive, e il feocromocitoma, dove può provocare una crisi ipertensiva controllabile con fentolamina. Epilessia e mania sono controindicazioni neurologiche e psichiatriche in un farmaco venduto per la dispepsia. Nell'anziano la posologia va stabilita con attenzione, con eventuale riduzione; in età pediatrica non esistono dati.
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