Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Ansiolitici
Lorazepam
L ossidrile in posizione 3 le consente di saltare il citocromo P450: glucuronazione diretta, nessun metabolita attivo, nessuna interazione. È la benzodiazepina che il fegato malato riesce ancora a smaltire.
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Lorazepam |
|---|---|
| Nome chimico (IUPAC) | 7-cloro-5-(2-clorofenil)-3-idrossi-1,3-diidro-2H-1,4-benzodiazepin-2-one |
| Formula bruta | C15H10Cl2N2O2 |
| Peso molecolare | 321,16 g/mol |
| Classe chimica | 1,4-benzodiazepina (3-idrossilata) |
| Codice ATC | N05BA06 |
Conseguenza: il lorazepam non passa dal citocromo P450. Il RCP è esplicito: «non è un substrato per enzimi N-dealchilanti del sistema citocromico P-450». Nessuna interazione con inibitori o induttori del CYP. Nessun accumulo di metaboliti attivi. È il motivo per cui il lorazepam è la benzodiazepina di scelta nell’anziano, nell’epatopatico e nel politrattato. È il concetto LOT: Lorazepam, Oxazepam, Temazepam — le tre benzodiazepine che il fegato malato riesce ancora a smaltire.
2Storia
Sintetizzato dai laboratori Wyeth negli anni Sessanta e introdotto nel 1977, il lorazepam è arrivato in un momento in cui il diazepam dominava il mercato. La sua carta vincente non era la potenza — era il metabolismo.
Il diazepam produce metaboliti attivi a emivita lunghissima (nordazepam: fino a 100 ore), che si accumulano. Nell’anziano questo si traduce in sedazione progressiva, confusione e cadute — un problema che negli anni Settanta si stava appena cominciando a riconoscere. Il lorazepam, coniugato direttamente e privo di metaboliti attivi, offriva una prevedibilità che il diazepam non poteva dare.
Ma la stessa potenza è anche il suo rovescio: come l’alprazolam, il lorazepam si “sente”, e sviluppa dipendenza. Il fatto che sia il più maneggevole non lo rende il più innocuo.
3Indicazioni autorizzate in Italia
Dal RCP di Tavor® (§4.1):
- Ansia, tensione ed altre manifestazioni somatiche o psichiatriche associate con sindrome ansiosa
- Insonnia
«Le benzodiazepine sono indicate soltanto quando il disturbo è grave, disabilitante e sottopone il soggetto a grave disagio, e solo per un trattamento a breve termine.»
Non è una postilla: è la definizione stessa dell’indicazione. L’ansia lieve, l’ansia “di vivere”, la tensione da esame, il malessere esistenziale — non sono indicazioni.
4Nomi commerciali in Italia
| Tavor® | Compresse 1 e 2,5 mg · Compresse orosolubili 1 e 2,5 mg · Gocce orali 2 mg/ml · Fiale i.m./e.v. 4 mg/ml |
|---|---|
| Control®, Lorans®, generici | Diverse formulazioni. |
Gocce: 20 gocce = 1 mg · 50 gocce = 2,5 mg.
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
• Ansia: la durata complessiva del trattamento «generalmente non deve superare le 8–12 settimane, compreso un periodo di sospensione graduale».
• Insonnia: «da pochi giorni a due settimane, fino a un massimo di quattro settimane, compreso un periodo di sospensione graduale».
L’estensione oltre questi limiti «non deve avvenire senza rivalutazione della condizione del paziente».
Ansia
| Contesto | Dose |
|---|---|
| Medicina generale | 2–3 mg/die (2–3 cp da 1 mg) oppure 20 gocce × 2–3/die |
| Casi severi e psichiatria | fino a 7,5–10 mg/die (3–4 cp da 2,5 mg) oppure 50 gocce × 3–4/die |
| Anziani o debilitati | 1–2 mg/die in dosi suddivise, da adattare secondo tollerabilità |
| Insufficienza renale o epatica | Adattare secondo la risposta; dosi più basse possono essere sufficienti |
Il RCP raccomanda di assumere la dose più alta la sera, prima di coricarsi, e di incrementare prima la dose serale di quella diurna.
Insonnia
| Voce | Dose |
|---|---|
| Dose abituale | 1–2 mg (1–2 cp da 1 mg) o 20–40 gocce, al momento di coricarsi |
| Disturbi persistenti | Compresse da 2,5 mg |
| Anziani o debilitati | 1–2 mg/die in dosi suddivise |
«L’interruzione brusca o la rapida riduzione del dosaggio di lorazepam dopo un uso continuativo possono scatenare sintomi da astinenza che possono essere pericolosi per la vita e/o da rimbalzo.»
Pericolosi per la vita non è un’esagerazione: l’astinenza da benzodiazepine può dare crisi convulsive e delirium, esattamente come l’astinenza alcolica. Il RCP prescrive quindi di «interrompere il trattamento gradualmente o di effettuare una diminuzione graduale del dosaggio».
Nel paziente in terapia da anni, questo significa riduzioni del 5–10% ogni 2–4 settimane, non “dimezziamo e vediamo”.
7Farmacocinetica
| Assorbimento | Rapido per via orale. Picco plasmatico a 2–3 ore. |
|---|---|
| Emivita | 12–16 ore (lorazepam non coniugato) |
| Legame proteico | ~90% |
| Metabolismo | Glucuronazione diretta → glucuronide inattivo. Nessun metabolita attivo. Non substrato del CYP450. |
| Eliminazione | 70–75% della dose escreto come glucuronide nelle urine. |
| Linearità | Livelli plasmatici proporzionali alla dose. |
| Accumulo | Nessuna prova di accumulo eccessivo anche per periodi fino a 6 mesi. Nessuna induzione enzimatica. |
Questo è ciò che rende il lorazepam il farmaco dell’astinenza alcolica in paziente con epatopatia — una situazione in cui il diazepam, accumulandosi, può precipitare un’encefalopatia. Non è un dettaglio farmacocinetico: è una decisione che cambia esiti.
8Farmacodinamica
Il lorazepam è un modulatore allosterico positivo del recettore GABA-A: si lega al sito benzodiazepinico e aumenta la frequenza di apertura del canale del cloro in presenza di GABA. Ne derivano gli effetti ansiolitico, sedativo-ipnotico, anticonvulsivante, miorilassante e amnesizzante.
Rispetto al diazepam, il lorazepam è circa 10 volte più potente a parità di peso (1 mg ≈ 10 mg di diazepam) e ha una maggiore affinità recettoriale, con una dissociazione più lenta dal recettore.
9Controindicazioni ed effetti collaterali
Controindicazioni (§4.3)
- Ipersensibilità al principio attivo, agli eccipienti o alle benzodiazepine
- Miastenia gravis
- Grave insufficienza respiratoria
- Sindrome da apnea notturna
- Grave insufficienza epatica
- Glaucoma ad angolo stretto
- Gravidanza e allattamento
Chiedete sempre. Ogni volta.
Effetti indesiderati principali
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Neurologici | Sedazione · Sonnolenza · Atassia · Vertigini · Debolezza muscolare · Sedazione residua diurna |
| Cognitivi | Amnesia anterograda (marcata) · Compromissione dell’attenzione e della memoria |
| Anziano ⚠ | Cadute e fratture — la combinazione di sedazione, atassia e rilassamento muscolare è la ragione per cui le benzodiazepine sono nella lista di Beers dei farmaci potenzialmente inappropriati nell’anziano. Confusione e delirium. |
| Paradossi | Agitazione, irritabilità, aggressività, disinibizione. Più frequenti in anziani e bambini. |
| Dipendenza ⚠ | Tolleranza · Dipendenza fisica anche a dosi terapeutiche · Sindrome d’astinenza potenzialmente pericolosa per la vita (crisi convulsive, delirium) |
Se la risposta è «avrà finito la psicoterapia», o «l’SSRI avrà fatto effetto», o «sarà passato il lutto» — allora il lorazepam è lo strumento giusto: un ponte. Se la risposta è «non lo so», allora quel ponte non porta da nessuna parte, e fra due anni si starà discutendo di come sospenderlo.
10Domande frequenti
Per quanto tempo si può prendere il Tavor?
Il RCP dà limiti precisi: per l'ansia la durata complessiva generalmente non deve superare le 8-12 settimane, compreso il periodo di sospensione graduale; per l'insonnia da pochi giorni a due settimane, fino a un massimo di quattro, sempre compresa la sospensione graduale. Estendere oltre questi limiti non deve avvenire senza una rivalutazione della condizione del paziente. La domanda prima di firmare la ricetta non è se c'è ansia, ma che cosa succede fra otto settimane.
Come si sospende dopo anni di terapia?
Lentamente, e insieme a chi ha in carico la terapia. Il RCP usa parole nette: l'interruzione brusca o la rapida riduzione del dosaggio dopo un uso continuativo può scatenare sintomi da astinenza pericolosi per la vita e da rimbalzo. L'astinenza da benzodiazepine può dare crisi convulsive e delirium, esattamente come quella alcolica. In chi è in terapia da anni si ragiona in termini di riduzioni del 5-10% ogni 2-4 settimane, non di «dimezziamo e vediamo».
Perché nell'anziano si preferisce il lorazepam?
Per il metabolismo. Il lorazepam ha già un ossidrile in posizione 3: il fegato lo coniuga direttamente con acido glucuronico, senza doverlo ossidare. Non produce nessun metabolita attivo e non è substrato del citocromo P450, quindi non risente di inibitori né induttori. La glucuronazione resiste all'invecchiamento e alla cirrosi molto meglio dell'ossidazione: un ottantenne cirrotico metabolizza il lorazepam quasi come un ventenne. È il motivo per cui è la benzodiazepina di scelta nell'epatopatico e nel politrattato.
1 mg di Tavor è una dose bassa?
Non quanto sembra. Il lorazepam è circa dieci volte più potente del diazepam a parità di peso: 1 mg di lorazepam equivale a circa 10 mg di diazepam. Le dosi del RCP vanno da 2-3 mg al giorno in medicina generale fino a 7,5-10 mg nei casi severi, con 1-2 mg al giorno nell'anziano o nel debilitato. La potenza elevata è anche il rovescio della medaglia: il lorazepam si «sente», e sviluppa dipendenza. Il più maneggevole non è il più innocuo.
Non ricordo bene le cose: può essere il lorazepam?
Può. L'amnesia anterograda del lorazepam è particolarmente marcata, al punto da essere usata deliberatamente in premedicazione anestesiologica: il paziente resta collaborante ma non fissa la memoria di ciò che accade. In clinica è un'arma a doppio taglio — utile in una procedura sgradevole, problematica in chi deve ricordare istruzioni, potenzialmente pericolosa in un anziano che non ricorda di aver già preso la compressa. Compaiono anche sedazione residua diurna, atassia e compromissione dell'attenzione.
Si può prendere insieme a un antidolorifico oppioide?
Solo se non esistono alternative, e sapendo cosa si sta facendo. Il RCP apre le avvertenze speciali proprio con questo: l'uso concomitante di Tavor e oppioidi può causare sedazione, depressione respiratoria, coma e morte, e la prescrizione contemporanea va riservata ai pazienti per cui non ci sono altre opzioni. La domanda su quali antidolorifici il paziente assuma va fatta ogni volta. Fra le controindicazioni figurano anche miastenia gravis, grave insufficienza respiratoria, apnee notturne, grave insufficienza epatica, gravidanza e allattamento.
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Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.