Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Ansiolitici
Idrossizina
Non tocca il GABA-A: niente tolleranza, niente dipendenza, niente astinenza. Per questo l idrossizina è tornata di moda come alternativa alle benzodiazepine. Ma senza dipendenza non vuol dire senza rischi — vuol dire rischi diversi. E il suo si chiama QT.
Ma non è un farmaco «leggero». Ha un problema cardiologico serio, e va conosciuto prima di prescriverla.
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Idrossizina (come idrossizina dicloridrato) |
|---|---|
| Formula bruta (base libera) | C21H27ClN2O2 |
| Peso molecolare (base libera) | 374,91 g/mol |
| Classe chimica | Derivato piperazinico — antistaminico H1 di prima generazione |
| Codice ATC | N05BB01 — ansiolitico, derivato del difenilmetano |
Un paio di conseguenze da tenere a mente. Prima: se il vostro paziente prende già cetirizina per l’allergia e voi gli date idrossizina per l’ansia, gli state raddoppiando l’esposizione allo stesso metabolita. Seconda: l’enzima che la produce è l’alcol deidrogenasi, lo stesso che metabolizza l’etanolo. Il che rende l’interazione con l’alcol non solo farmacodinamica — sedazione più sedazione — ma potenzialmente anche metabolica.
2Breve storia
L’idrossizina nasce nel 1956, alla UCB in Belgio. È dunque più vecchia del Librium e ha attraversato indenne l’intera era delle benzodiazepine, sopravvivendo come antistaminico sedativo, antipruriginoso e premedicazione anestesiologica.
Poi, negli ultimi quindici anni, è tornata: quando la comunità medica ha cominciato a fare i conti con il disastro della prescrizione cronica di benzodiazepine, l’idrossizina si è ritrovata a essere una delle pochissime alternative autorizzate per l’ansia e prive di potenziale d’abuso. Il suo problema, però, era già emerso — e nel 2015 il PRAC dell’EMA ha imposto le restrizioni che ancora oggi campeggiano nel RCP.
3Indicazioni autorizzate in Italia
Dal RCP di Atarax® (§4.1), verbatim:
«ATARAX compresse rivestite con film è indicato nel:
— trattamento sintomatico dell’ansia negli adulti dai 18 anni di età;
— trattamento sintomatico del prurito in adulti, adolescenti e bambini dai 6 anni di età.»
L’indicazione ansiolitica è quindi esclusivamente per l’adulto. L’uso dell’idrossizina «per calmare» un bambino ansioso è, in Italia, off-label.
4Nomi commerciali in Italia
| Atarax® | Compresse rivestite con film 25 mg · Sciroppo 2 mg/ml — UCB Pharma S.p.A. Le compresse contengono lattosio. |
|---|
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
Regola generale del RCP: «ATARAX deve essere usato alla dose minima efficace e per il minor tempo possibile».
| Popolazione | Dose (ansia) |
|---|---|
| Adulti (≥ 18 anni) | 50 mg/die in 3 somministrazioni: 12,5 – 12,5 – 25 mg. La dose maggiore la sera è a discrezione del medico. Nei casi gravi si può salire fino a 100 mg/die. |
| Dose massima adulti | 100 mg/die |
| Anziani ⚠ | Iniziare con metà della dose raccomandata, «a causa dell’effetto prolungato». Dose massima 50 mg/die. |
| Danno renale moderato-grave | Ridurre la dose (l’escrezione della cetirizina è ridotta) |
| Compromissione epatica | Cautela e riduzione |
7Farmacocinetica
| Assorbimento | Rapido; picco plasmatico (Cmax) a ~2 ore. Dopo 25 e 50 mg le Cmax sono 30 e 70 ng/ml. Compresse e sciroppo sono equivalenti. |
|---|---|
| Biodisponibilità orale | ~80% rispetto all’i.m. |
| Somministrazione ripetuta | Le concentrazioni aumentano del 30% |
| Distribuzione | Ampia; si concentra più nei tessuti che nel plasma. Vd 7–16 l/kg negli adulti |
| Metabolismo | Cetirizina (metabolita carbossilico, 45% della dose orale) via alcol deidrogenasi. Altri metaboliti N- e O-dealchilati (uno con emivita di 59 ore). |
| Emivita — adulto | ~14 ore (range 7–20) |
| Emivita — anziano | fino a 29 ore; Vd sale a 22,5 l/kg |
| Emivita — epatopatico | fino a 37 ore, con innalzamento della cetirizina |
| Emivita — bambini | Più breve: ~4 ore a 1 anno, ~11 ore a 14 anni |
8Farmacodinamica
Antagonista dei recettori istaminergici H1 di prima generazione, con marcata penetrazione nel sistema nervoso centrale. L’effetto ansiolitico deriva dal blocco H1 centrale, con contributo di un’attività antagonista su recettori 5-HT2A, D2 e α1-adrenergici, e di una componente anticolinergica.
È la ragione per cui, nel paziente con storia di dipendenza — da alcol, da sostanze, da benzodiazepine — l’idrossizina merita di essere presa in seria considerazione. E le linee guida, negli ultimi anni, si sono mosse in questa direzione.
Ma «senza dipendenza» non significa «senza rischi». Significa rischi diversi. E il rischio dell’idrossizina è cardiologico.
9Controindicazioni ed effetti collaterali
E qui la cosa si fa clinicamente delicata, perché in psichiatria il QT lungo è ovunque: molti antipsicotici lo allungano, il citalopram lo allunga, il metadone lo allunga. Aggiungere idrossizina a un paziente già in terapia con un antipsicotico non è una scelta neutra. Non è vietata — è una scelta che va fatta con l’ECG davanti, non a memoria.
Controindicazioni (§4.3), verbatim
- Ipersensibilità all’idrossizina, a un eccipiente, alla cetirizina, ad altri derivati piperazinici, all’aminofillina o all’etilendiamina
- Porfiria
- Terapia in corso con IMAO
- Prolungamento accertato dell’intervallo QT, acquisito o congenito
- Fattori di rischio noti per prolungamento del QT: patologie cardiovascolari, squilibri elettrolitici significativi (ipopotassiemia, ipomagnesiemia), storia familiare di morte cardiaca improvvisa, bradicardia significativa, uso concomitante di altri farmaci che prolungano il QT
Effetti indesiderati
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Cardiaci ⚠⚠ | Prolungamento del QT, torsione di punta — il rischio che ha motivato le restrizioni EMA |
| Sedazione | Sonnolenza, sedazione diurna — molto comune. È l’effetto principale e, spesso, il fattore limitante. |
| Anticolinergici ⚠ | Secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, offuscamento visivo, confusione nell’anziano. Sono la ragione per cui l’idrossizina è tutt’altro che innocua nel grande anziano. |
| Neurologici | Cefalea, vertigini, tremore, raramente convulsioni |
| Cutanei | Rash; raramente reazioni bollose gravi (SJS, DRESS, AGEP) |
| Eccipienti | Le compresse contengono lattosio |
IMAO. Controindicazione assoluta.
È invece una scelta da valutare con molta attenzione nel grande anziano (emivita 29 ore, carico anticolinergico, rischio confusionale) e nel paziente già in terapia con antipsicotici. Non è la benzodiazepina «senza controindicazioni». È un farmaco diverso, con controindicazioni diverse — che vanno conosciute con la stessa serietà.
10Domande frequenti
L'Atarax dà dipendenza come le benzodiazepine?
No, e la ragione è farmacologica: l'idrossizina non tocca il recettore GABA-A. Il suo effetto ansiolitico deriva dal blocco H₁ centrale, con un contributo antagonista su recettori 5-HT2A, D₂ e α₁. Quindi nessuna tolleranza al sito benzodiazepinico, nessuna dipendenza fisica, nessuna sindrome d'astinenza, nessuna crisi convulsiva da sospensione, nessun potenziale d'abuso: si può smettere da un giorno all'altro. È la ragione per cui, nel paziente con storia di dipendenza, merita di essere presa in seria considerazione.
Se non dà dipendenza, dove sta il rischio?
Nel cuore. Nel 2015 il PRAC dell'EMA ha rivisto il profilo di sicurezza dell'idrossizina proprio per il rischio di prolungamento dell'intervallo QT e torsione di punta, e da allora il RCP contiene un elenco di controindicazioni cardiologiche: QT prolungato accertato, acquisito o congenito, patologie cardiovascolari, ipopotassiemia o ipomagnesiemia significative, storia familiare di morte cardiaca improvvisa, bradicardia significativa, uso concomitante di altri farmaci che allungano il QT. «Senza dipendenza» non significa «senza rischi»: significa rischi diversi.
Si può prendere insieme a un antipsicotico?
Non è vietato, ma non è una scelta neutra. In psichiatria il QT lungo è ovunque: molti antipsicotici lo allungano, il citalopram lo allunga, il metadone lo allunga. Aggiungere idrossizina a un paziente già in politerapia significa sommare farmaci che agiscono nella stessa direzione, e l'uso concomitante di altri medicinali che prolungano il QT è fra le controindicazioni del RCP. È una decisione che va presa con l'ECG davanti, non a memoria, e con gli elettroliti verificati.
Prendo già cetirizina per l'allergia: posso prenderla?
Va detto al medico, perché i due farmaci si sovrappongono: la cetirizina è il metabolita principale dell'idrossizina, il 45% della dose orale, formata dall'alcol deidrogenasi. Prendere entrambe significa raddoppiare l'esposizione allo stesso metabolita. C'è anche un aspetto formale: l'ipersensibilità alla cetirizina, ad altri derivati piperazinici, all'aminofillina o all'etilendiamina è una controindicazione all'idrossizina, insieme alla porfiria e alla terapia in corso con IMAO.
Si può bere alcol mentre si prende?
L'idrossizina potenzia i depressori del sistema nervoso centrale, e la sedazione è già il suo effetto più comune — spesso il fattore che ne limita l'uso. Ma c'è un dettaglio in più rispetto ad altri ansiolitici: la sua conversione a cetirizina passa dall'alcol deidrogenasi, lo stesso enzima che metabolizza l'etanolo. L'interazione con l'alcol non è quindi soltanto farmacodinamica — sedazione più sedazione — ma potenzialmente anche metabolica.
Va bene in una persona molto anziana?
È la situazione in cui va valutata con più attenzione. L'emivita, che nell'adulto è di circa 14 ore (range 7–20), nell'anziano arriva fino a 29 ore, e il RCP prescrive di iniziare con metà della dose raccomandata, con un massimo di 50 mg/die contro i 100 dell'adulto. Ma il problema non è solo cinetico: il carico anticolinergico — secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, offuscamento visivo, confusione — rende l'idrossizina tutt'altro che innocua nel grande anziano, a cui si aggiunge il rischio cardiologico.
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