Parte VIII · Psicofarmaci in Italia

Ansiolitici

Guardate l’elenco e noterete subito la cosa che conta: su diciotto molecole, quindici appartengono alla stessa famiglia chimica. La farmacologia dell’ansia in Italia è, nei fatti, la farmacologia delle benzodiazepine — e questa non è una constatazione neutra, perché significa che quando una benzodiazepina non è indicata le alternative registrate si contano su una mano. Restano il pregabalin, l’unico non-benzodiazepinico con indicazione formale per il disturbo d’ansia generalizzato, l’idrossizina, che è un antistaminico, e l’olio essenziale di lavanda per uso orale. Le differenze fra le quindici benzodiazepine non stanno nell’effetto ansiolitico, che è sostanzialmente lo stesso, ma in emivita, metaboliti attivi e via di eliminazione: è lì che si decide se una molecola va bene per un anziano, per un epatopatico o per chi deve guidare. Ogni scheda riporta quei numeri, perché sono l’unica cosa che rende la scelta clinica diversa da un sorteggio.

Ansiolitici 18 schede

Alprazolam La benzodiazepina più prescritta e più difficile da sospendere. Emivita di 11 ore: abbastanza breve da dare ansia da rebound fra una dose e l altra — che il paziente scambia per peggioramento, e che porta ad aumentare la dose. Disponibile

Bromazepam Emivita di 20 ore: non dà rebound interdose come l alprazolam, non si accumula come il diazepam. La sua insidia è proprio la ragionevolezza — funziona discretamente, e per questo si prende per anni. Disponibile

Clonazepam La stessa molecola, alla stessa dose, per lo stesso paziente: on-label a Boston, off-label a Bologna. Negli USA il clonazepam ha l indicazione per il disturbo di panico; in Italia il RCP parla solo di epilessia. Non è una differenza scientifica — è una differenza commerciale. Disponibile

Clorazepato Il clorazepato non è davvero il farmaco che agisce: è il veicolo. L acidità gastrica lo decarbossila in N-desmetildiazepam — nordazepam — e da lì in poi la storia farmacologica è quella di una benzodiazepina a lunghissima durata d azione, con tutto il rischio di accumulo che ne consegue. Disponibile

Clordiazepossido La capostipite. Scoperta per errore da Leo Sternbach nel 1957 in un flacone dimenticato. Genera quattro metaboliti attivi in cascata — fino al demoxepam, emivita 78 ore — e per questo il RCP le concede solo 4 settimane. Disponibile

Clotiazepam Dopo tre molecole che si trasformano tutte in nordazepam e accumulano per giorni, ecco l opposto: emivita 4-6 ore, escrezione in forma immodificata, nessun accumulo dimostrato. Il prezzo di questa pulizia farmacocinetica, però, è il rebound interdose. Disponibile

Delorazepam La benzodiazepina con l emivita più lunga fra quelle prescritte in Italia: 99,7 ore. Con un emivita di quattro giorni, il concetto di al bisogno perde ogni significato — chi la prende tre volte a settimana sta facendo una terapia continuativa. Disponibile

Diazepam Lunga emivita, metaboliti attivi, effetto breve per ridistribuzione: la molecola che accumula senza sembrarlo. Disponibile

Etizolam L anello tiofenico al posto del benzenico: la molecola si ossida più in fretta e non si accumula. Ma il sito recettoriale è lo stesso — è una benzodiazepina a tutti gli effetti, e la sua ambiguità chimica ne ha fatto una delle designer benzodiazepine più diffuse sul mercato illegale. Disponibile

Idrossizina Non tocca il GABA-A: niente tolleranza, niente dipendenza, niente astinenza. Per questo l idrossizina è tornata di moda come alternativa alle benzodiazepine. Ma senza dipendenza non vuol dire senza rischi — vuol dire rischi diversi. E il suo si chiama QT. Disponibile

Ketazolam Il RCP lo dice senza enfasi, in una riga di farmacocinetica: i principali metaboliti attivi sono il diazepam, l N-demetilketazolam e l N-demetildiazepam. Il ketazolam, insomma, è un profarmaco del diazepam. E nessuno lo chiama così. Disponibile

Lavanda (olio essenziale orale) Il paragrafo 5.2 del RCP — farmacocinetica — recita per intero: «—». Non è un refuso. Non ci sono dati, non erano richiesti, non sono stati prodotti. Questa scheda non riempie quel vuoto con stime: il vuoto è il dato. Disponibile

Lorazepam L ossidrile in posizione 3 le consente di saltare il citocromo P450: glucuronazione diretta, nessun metabolita attivo, nessuna interazione. È la benzodiazepina che il fegato malato riesce ancora a smaltire. Disponibile

Nordazepam Quando prescrivete diazepam, clorazepato, prazepam, pinazepam o clordiazepossido, dopo poche ore nel plasma del vostro paziente c è nordazepam. Qui non è un metabolita: è il farmaco. Con un emivita che oscilla fra 26 e 86 ore — tre volte di scarto da una persona all altra. Disponibile

Oxazepam Capolinea metabolico di diazepam, clordiazepossido, clorazepato, prazepam e pinazepam. Somministrarlo direttamente significa saltare tutti i passaggi ossidativi a monte — è il farmaco che si dà quando il fegato non può più fare il lavoro. Disponibile

Pinazepam Il RCP lo chiama benzodiazepina a lunga durata d azione con emivita di 10-15 ore. Poi, una riga sotto, dichiara che il suo metabolita attivo ha un emivita di oltre 70 ore. È il secondo numero quello che conta — ed è il motivo per cui il pinazepam accumula. Disponibile

Prazepam Il RCP lo dice senza giri di parole: nel sangue periferico il prazepam come tale è assente. Ciò che circola è nordazepam, con un emivita di 60 ore. Il prazepam è la porta d ingresso, non l ospite. Disponibile

Pregabalin Somiglia al GABA ma non tocca i recettori GABA: blocca i canali del calcio presinaptici. Unico farmaco con indicazione europea per il Disturbo d Ansia Generalizzata — e con un problema di abuso che per anni abbiamo scelto di non vedere. Disponibile

Il capitolo che spiega la classe

Le schede raccontano le singole molecole. Come funziona la classe nel suo insieme — meccanismi, scelta del farmaco, gestione clinica — sta in Ansiolitici e benzodiazepine.

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