Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Ansiolitici
Clotiazepam
Dopo tre molecole che si trasformano tutte in nordazepam e accumulano per giorni, ecco l opposto: emivita 4-6 ore, escrezione in forma immodificata, nessun accumulo dimostrato. Il prezzo di questa pulizia farmacocinetica, però, è il rebound interdose.
Denominazione comuneClotiazepam
Formula brutaC16H15ClN2OS
Peso molecolare318,83 g/mol
Codice ATCN05BA21
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Clotiazepam |
|---|---|
| Formula bruta | C16H15ClN2OS |
| Peso molecolare | 318,83 g/mol |
| Classe chimica | Tienodiazepina (non una benzodiazepina in senso stretto) |
| Codice ATC | N05BA21 — ansiolitico, derivato benzodiazepinico |
Tienodiazepina: cugina dell’etizolam. Come l’etizolam — che ha una scheda propria in questo repertorio — il clotiazepam sostituisce l’anello benzenico con un anello tiofenico. Non è un dettaglio da chimici: la sostituzione cambia la farmacocinetica, e in questo caso la cambia in meglio.
Farmacologicamente resta un agonista del sito benzodiazepinico. La classificazione ATC lo tratta, correttamente, come uno di famiglia.
Farmacologicamente resta un agonista del sito benzodiazepinico. La classificazione ATC lo tratta, correttamente, come uno di famiglia.
2Breve storia
Il clotiazepam è di origine giapponese (Yoshitomi, anni Settanta). In Italia arriva come Tienor e Rizen, e nella pratica ambulatoriale ha una nicchia precisa: l’ansiolitico che si dà quando serve efficacia senza strascichi. La sua reputazione, per una volta, è largamente confermata dai numeri del RCP.
3Indicazioni autorizzate in Italia
Dal RCP di Tienor® (§4.1), verbatim:
«Ansia, tensione ed altre manifestazioni somatiche o psichiatriche associate con sindrome ansiosa. Insonnia.
Clotiazepam è indicato soltanto quando il disturbo è grave, disabilitante o sottopone il soggetto a grave disagio.»
4Nomi commerciali in Italia
| Tienor® | Compresse 5 mg · Gocce orali, soluzione (5 gocce = 2 mg) — Farmaka S.r.l. |
|---|---|
| Rizen® | Stessa molecola, altro marchio |
5Posologia
| Popolazione / uso | Dose |
|---|---|
| Adulti — compresse | 1 compressa da 1 a 3 volte al giorno |
| Adulti — gocce | 0,2–0,6 mg/kg/die, cioè 5–15 gocce/die in 2–3 somministrazioni (5 gocce = 2 mg) |
| Anziani e casi lievi | 5–15 mg/die |
| Giovani e casi più gravi | 5–30 mg/die, a giudizio del medico |
| Come induttore del sonno | 10 o 20 mg alla sera, prima di coricarsi |
| Epatopatia grave, funzione renale alterata, malattie debilitanti | Adeguamento posologico |
| Bambini < 6 anni | Controindicato |
6Farmacocinetica
| Assorbimento | Rapido; picco ematico a ~1,5 ore |
|---|---|
| Emivita | 4–6 ore — breve |
| Volume di distribuzione | 2,47 l/kg |
| Legame proteico | > 99% |
| Accumulo | Somministrazioni ripetute per 3 settimane non hanno prodotto incrementi significativi nei tessuti: il RCP conclude che vi è «mancanza di accumulo di clotiazepam in una terapia prolungata» |
| Eliminazione | Urine e feci in rapporto 1:1, principalmente come molecola immodificata; i metaboliti urinari non superano il 10% |
Il clotiazepam è l’anti-nordazepam. In questo repertorio abbiamo appena visto clorazepato, pinazepam e prazepam: tre molecole che si trasformano tutte in nordazepam, con emivite fra 60 e 86 ore e accumulo garantito. Il clotiazepam fa l’opposto: emivita 4–6 ore, escrezione in forma immodificata, nessun accumulo dimostrato a tre settimane. Metaboliti sotto il 10%.
Questo lo rende, sulla carta, la benzodiazepina più maneggevole del gruppo nell’anziano e nell’epatopatico. Ed è per questo che nella pratica se ne fa un uso «pulito» — quando serve un ansiolitico che entri ed esca.
Ma attenzione, perché la medaglia ha due facce, e diciamolo chiaramente: l’emivita breve non è un vantaggio gratis. Un farmaco che sale in fretta e scende in fretta è un farmaco che, tra una dose e l’altra, può dare ansia da rebound interdose. E il rebound interdose è, nella storia naturale delle benzodiazepine, uno dei motori principali dell’escalation di dose e della dipendenza. È l’identica dinamica che rende l’alprazolam così problematico. Il clotiazepam ne condivide la logica farmacocinetica.
Quindi: eccellente nell’anziano fragile per un uso breve; da maneggiare con la stessa prudenza di ogni altra benzodiazepina nell’uso cronico. Non c’è una benzodiazepina «buona» — c’è, al massimo, quella giusta per quel paziente in quel momento.
Questo lo rende, sulla carta, la benzodiazepina più maneggevole del gruppo nell’anziano e nell’epatopatico. Ed è per questo che nella pratica se ne fa un uso «pulito» — quando serve un ansiolitico che entri ed esca.
Ma attenzione, perché la medaglia ha due facce, e diciamolo chiaramente: l’emivita breve non è un vantaggio gratis. Un farmaco che sale in fretta e scende in fretta è un farmaco che, tra una dose e l’altra, può dare ansia da rebound interdose. E il rebound interdose è, nella storia naturale delle benzodiazepine, uno dei motori principali dell’escalation di dose e della dipendenza. È l’identica dinamica che rende l’alprazolam così problematico. Il clotiazepam ne condivide la logica farmacocinetica.
Quindi: eccellente nell’anziano fragile per un uso breve; da maneggiare con la stessa prudenza di ogni altra benzodiazepina nell’uso cronico. Non c’è una benzodiazepina «buona» — c’è, al massimo, quella giusta per quel paziente in quel momento.
7Farmacodinamica
Modulatore allosterico positivo del recettore GABA-A al sito benzodiazepinico. Profilo ansiolitico e ipnoinducente; effetto miorilassante modesto.
8Controindicazioni ed effetti collaterali
Controindicazioni (§4.3), verbatim
- Ipersensibilità al principio attivo o a un eccipiente
- Miastenia gravis
- Grave insufficienza respiratoria
- Grave insufficienza epatica
- Sindrome da apnea notturna
- Glaucoma ad angolo stretto — «i sintomi possono essere aggravati dall’effetto anticolinergico»
- Bambini sotto i 6 anni di età
Effetti indesiderati e rischi
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Tolleranza | Perdita di efficacia ipnotica dopo uso ripetuto «per alcune settimane» |
| Dipendenza ⚠ | Fisica e psichica. L’emivita breve non protegge: semmai facilita l’escalation. |
| Rebound interdose ⚠ | Conseguenza diretta dell’emivita di 4–6 ore. È il rischio specifico di questa molecola. |
| Astinenza | Ansia e insonnia di rimbalzo, tremore; nei casi gravi convulsioni. A differenza delle molecole a lunga emivita, qui compare presto. |
| Neurologici | Sonnolenza, sedazione, vertigini, atassia |
| Cognitivi | Amnesia anterograda, riduzione dell’attenzione |
| Paradossi | Agitazione, irritabilità, aggressività, disinibizione |
Oppioidi. Il RCP dedica un paragrafo esplicito: «L’uso concomitante di Tienor e oppioidi può causare sedazione, depressione respiratoria, coma e morte». La coprescrizione va riservata ai pazienti per cui non esistono alternative, alla dose più bassa efficace, per la durata più breve possibile, con monitoraggio ravvicinato. Non è una raccomandazione generica: è scritta così, nero su bianco.
Nota metodologica. Indicazioni, posologia, controindicazioni, avvertenze e farmacocinetica — inclusi l’emivita di 4–6 ore, il Vd di 2,47 l/kg, il legame proteico > 99% e l’assenza di accumulo a tre settimane — sono estratte dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Tienor® depositato presso AIFA e consultabile al link in testa alla pagina. L’osservazione sul rebound interdose è una deduzione farmacocinetica esplicitamente dichiarata come tale, non un’affermazione del RCP. Formula bruta e peso molecolare sono calcolati dalla struttura chimica. Questa scheda è materiale di consultazione per professionisti e non sostituisce il giudizio clinico né il foglio illustrativo. In caso di discrepanza prevale il RCP aggiornato, non questa sintesi.
Documentazione ufficiale
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.