Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antidepressivi
Duloxetina
Non è «un antidepressivo dato per il dolore»: agisce sulle vie discendenti, e l’effetto analgesico è indipendente da quello sull’umore.
1Struttura e proprietà chimiche
La duloxetina è una propanammina che unisce tre elementi: un anello tiofenico (l’unico psicofarmaco di uso comune a contenerne uno), un legame etereo a un naftalene, e una catena metilamminica secondaria.
È somministrata come singolo enantiomero — quello S. La formulazione è in capsule gastroresistenti: la duloxetina è instabile in ambiente acido, e senza il rivestimento si degraderebbe nello stomaco.
2Storia
Sviluppata da Eli Lilly e approvata nel 2004, la duloxetina è il secondo SNRI dopo la venlafaxina. Ma nasce con un’ambizione diversa, e più interessante.
La venlafaxina è sbilanciata sulla serotonina, e recluta la noradrenalina solo alle dosi alte. La duloxetina è progettata per inibire entrambi i trasportatori in modo bilanciato e già alla dose terapeutica standard. Non è un SSRI che diventa SNRI salendo: è un SNRI dal primo giorno.
Questa scelta ha avuto una conseguenza che ha finito per definire il farmaco: la duloxetina è diventata, prima ancora che un antidepressivo, il farmaco del dolore.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Disturbo depressivo maggiore.
- Dolore neuropatico diabetico periferico.
- Disturbo d’ansia generalizzato.
È l’unico antidepressivo di questo repertorio con un’indicazione registrata per una condizione dolorosa. Non è un uso off-label: è in scheda tecnica.
Il RCP: la duloxetina non deve essere usata nei bambini e negli adolescenti sotto i 18 anni per il disturbo depressivo maggiore, «a causa di problemi di sicurezza ed efficacia».
4Nomi commerciali
L’originatore è Cymbalta® (Eli Lilly); in Italia è in commercio anche come Xeristar®. Numerose le specialità equivalenti a nome del principio attivo — fra le altre Duloxetina Sandoz, Duloxetina Teva, Duloxetina Zentiva. La forma è la capsula rigida gastroresistente, da 30 e 60 mg.
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
| Indicazione | Dose di partenza e mantenimento | Note |
|---|---|---|
| Disturbo depressivo maggiore | 60 mg una volta al giorno | Dosi fino a 120 mg/die sono state valutate per la sicurezza, ma il RCP avverte che non c’è evidenza clinica che i non responder alla dose iniziale traggano beneficio dall’aumento |
| Dolore neuropatico diabetico periferico | 60 mg al giorno | Fino a un massimo di 120 mg/die in dosi frazionate uguali |
| Disturbo d’ansia generalizzato | 30 mg una volta al giorno | In caso di risposta insufficiente, salire a 60 mg (dose di mantenimento abituale). Se coesiste depressione maggiore: partire già da 60 mg |
| Sotto i 18 anni | Non deve essere usata | |
Questa riga del RCP merita di essere presa sul serio, perché contraddice un automatismo diffuso: nella depressione, non c’è evidenza clinica che i pazienti che non rispondono a 60 mg traggano beneficio da dosi superiori. Portare a 90 o 120 mg un non responder significa, nella maggior parte dei casi, aggiungere effetti collaterali senza aggiungere efficacia. Se 60 mg non funzionano dopo un tempo adeguato, la mossa corretta è cambiare strategia, non alzare la dose.
7Farmacocinetica
Assorbimento. Ben assorbita; Cmax a 6 ore. La biodisponibilità orale assoluta è molto variabile: dal 32% all’80%, in media 50%. Il cibo ritarda il picco (da 6 a 10 ore) e riduce marginalmente l’assorbimento, senza rilevanza clinica.
Distribuzione. Legame proteico elevatissimo: circa 96%.
Metabolismo. Ampio, tramite CYP1A2 e il polimorfo CYP2D6, seguito da coniugazione.
Eliminazione. Emivita da 8 a 17 ore (in media 12).
Il RCP lo dichiara esplicitamente: la farmacocinetica della duloxetina mostra «un’ampia variabilità interindividuale (generalmente del 50–60%)», dovuta a sesso, età, fumo e stato di metabolizzatore del CYP2D6.
Non è un dettaglio da farmacologi. Significa che due pazienti alla stessa dose possono avere concentrazioni plasmatiche molto diverse — e quindi risposte e tollerabilità molto diverse. Il fumo, in particolare, induce il CYP1A2 e abbassa le concentrazioni: chi fuma può aver bisogno di più farmaco, e chi smette di fumare durante la terapia può ritrovarsi improvvisamente sovradosato.
Il RCP è netto: la duloxetina non deve essere usata nei pazienti con epatopatia con compromissione epatica. E riporta casi di danno epatico con aumenti marcati delle transaminasi (oltre 10 volte il limite superiore), epatite e ittero, per lo più nei primi mesi di trattamento, di tipo essenzialmente epatocellulare. Non è un effetto raro da manuale: è una ragione concreta per non prescriverla a chi beve, e per controllare le transaminasi se compaiono astenia, nausea persistente, urine scure o ittero.
8Farmacodinamica
La duloxetina è un inibitore bilanciato della ricaptazione di serotonina e noradrenalina. A differenza della venlafaxina, il doppio meccanismo è già pienamente operativo alla dose standard di 60 mg.
Ed è questo che spiega la sua indicazione nel dolore. Le vie discendenti che dal tronco encefalico modulano la trasmissione nocicettiva a livello del midollo spinale sono serotoninergiche e noradrenergiche. Potenziando entrambe, la duloxetina rinforza il sistema endogeno di inibizione del dolore.
Il punto clinico che va colto — e che troppo spesso si perde — è questo: l’effetto analgesico è indipendente da quello antidepressivo. Non funziona «perché il paziente è meno depresso e quindi soffre meno». Funziona sul dolore di per sé, anche in pazienti non depressi, e con una latenza più breve. Chiamarla «antidepressivo dato per il dolore» è farmacologicamente sbagliato: è un modulatore delle vie discendenti, che si dà anche per la depressione.
Non ha attività muscarinica, istaminergica o alfa-adrenergica di rilievo.
9Effetti collaterali
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Gastrointestinale | Nausea (il più frequente, spesso iniziale), secchezza delle fauci, stipsi, diarrea, riduzione dell’appetito |
| Sistema nervoso | Cefalea, capogiro, sonnolenza, insonnia, tremore |
| Epatico — richiede attenzione attiva | Aumento delle transaminasi, epatite, ittero, danno epatocellulare (soprattutto nei primi mesi) |
| Cardiovascolare | Aumento della pressione arteriosa, palpitazioni |
| Sessuale | Calo della libido, eiaculazione ritardata, disfunzione erettile, anorgasmia |
| Altro | Iperidrosi; iponatriemia e SIADH; ritenzione urinaria (effetto noradrenergico sullo sfintere) |
| Alla sospensione | Sindrome da interruzione: capogiri, parestesie, nausea, irritabilità. Sospensione graduale |
La duloxetina dà il meglio in un profilo preciso: il depresso con dolore cronico — neuropatia diabetica, fibromialgia, lombalgia cronica. In quel paziente un solo farmaco copre due bersagli, e l’effetto sul dolore non aspetta la remissione dell’umore. Nel depresso senza dolore, invece, non ha vantaggi dimostrati sugli SSRI, e porta con sé un profilo di tollerabilità peggiore e un rischio epatico che gli SSRI non hanno. La scelta si fa sul paziente, non sul farmaco.
10Domande frequenti
Perché mi hanno dato un antidepressivo per il dolore?
Perché nel caso della duloxetina non è un uso off-label: il dolore neuropatico diabetico periferico è un'indicazione registrata in scheda tecnica, accanto alla depressione maggiore e al disturbo d'ansia generalizzato. Il razionale è farmacologico: le vie discendenti che dal tronco encefalico modulano la trasmissione del dolore nel midollo spinale sono serotoninergiche e noradrenergiche, e la duloxetina le potenzia entrambe. L'effetto analgesico è indipendente da quello antidepressivo, si osserva anche in pazienti non depressi e ha una latenza più breve.
Se 60 mg non funzionano, ha senso salire a 120?
Nella depressione il RCP è esplicito: dosi fino a 120 mg/die sono state valutate per la sicurezza, ma non c'è evidenza clinica che i non responder a 60 mg traggano beneficio dall'aumento. Portare a 90 o 120 mg chi non ha risposto significa, nella maggior parte dei casi, aggiungere effetti collaterali senza aggiungere efficacia: se dopo un tempo adeguato 60 mg non funzionano, la mossa corretta è cambiare strategia. Diverso il dolore neuropatico, dove il RCP prevede fino a 120 mg/die in dosi frazionate uguali.
Si può bere alcol durante la terapia?
Il problema non è la sedazione, è il fegato. Il RCP riporta casi di danno epatico con aumenti marcati delle transaminasi (oltre dieci volte il limite superiore), epatite e ittero, per lo più nei primi mesi di trattamento e di tipo essenzialmente epatocellulare; la duloxetina non deve essere usata in chi ha una compromissione epatica. È una ragione concreta per non prescriverla a chi beve, e per controllare le transaminasi se compaiono astenia, nausea persistente, urine scure o ittero.
Se smetto di fumare cambia l'effetto della duloxetina?
Può cambiarlo. Il fumo induce il CYP1A2, uno dei due enzimi che metabolizzano la duloxetina, e abbassa le concentrazioni: chi fuma può avere bisogno di più farmaco, e chi smette di fumare durante la terapia può ritrovarsi improvvisamente sovradosato, con più effetti collaterali a parità di compresse. Il RCP dichiara del resto una variabilità interindividuale del 50-60%, legata a sesso, età, fumo e stato di metabolizzatore del CYP2D6: due pazienti alla stessa dose possono avere concentrazioni molto diverse.
Cosa succede se la sospendo di colpo?
Può comparire una sindrome da interruzione: capogiri, parestesie, nausea, irritabilità. È il motivo per cui il RCP prevede una sospensione graduale. L'emivita è di 8-17 ore, in media 12: abbastanza breve perché la caduta delle concentrazioni si faccia sentire in fretta. Tempi e modo dello scalaggio vanno concordati con chi ha in carico la terapia.
Toglie il desiderio sessuale?
È un effetto riportato e va messo in conto: il RCP elenca calo della libido, eiaculazione ritardata, disfunzione erettile e anorgasmia. Vanno considerati anche gli altri effetti noradrenergici, come l'aumento della pressione arteriosa, le palpitazioni e la ritenzione urinaria da azione sullo sfintere. Sono disturbi che il paziente raramente riferisce spontaneamente, e la conseguenza pratica è nota: la terapia viene interrotta senza dirlo. Se compaiono, la cosa utile è dichiararli a chi ha prescritto, perché esistono alternative.
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Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.