Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antidepressivi
Escitalopram
Il chiral switch da manuale: metà di una molecola vecchia, con un brevetto nuovo. Funziona — ma il salto terapeutico è modesto.
1Struttura e proprietà chimiche
L’escitalopram è un derivato ftalanico: un nucleo biciclico che porta un gruppo nitrile, un anello fluorofenilico e una catena dimetilamminopropilica. Ha un centro stereogenico, e qui sta tutta la sua storia.
Il citalopram è una miscela racemica: metà enantiomero S, metà enantiomero R. L’attività di inibizione del SERT risiede quasi interamente nell’enantiomero S. L’escitalopram è quell’enantiomero, isolato. Non è una molecola nuova: è metà di una molecola vecchia.
2Storia
Il citalopram nasce alla danese Lundbeck ed entra in commercio nel 1989. Nel 2002, con il brevetto in scadenza, Lundbeck lancia l’escitalopram: l’enantiomero S puro, con un brevetto nuovo.
È l’esempio da manuale di quello che in letteratura si chiama chiral switch — e di quella pratica industriale che si chiama evergreening: prolungare la vita commerciale di un prodotto in scadenza brevettuale isolandone l’enantiomero attivo e ripresentandolo come innovazione.
Questo non significa che l’escitalopram non funzioni. Funziona, ed è oggi uno degli antidepressivi con il miglior profilo efficacia/tollerabilità nelle meta-analisi comparative. Ma va detto con onestà: il salto terapeutico rispetto al racemo è modesto, e l’operazione fu guidata dal calendario dei brevetti prima che da un bisogno clinico. È lo stesso meccanismo che abbiamo visto all’opera con l’esketamina — e vale la pena riconoscerlo ogni volta che ricompare.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Episodi depressivi maggiori.
- Disturbo da attacchi di panico, con o senza agorafobia.
- Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale).
- Disturbo d’ansia generalizzato.
- Disturbo ossessivo-compulsivo.
È la copertura più ampia dello spettro ansioso fra gli SSRI — ed è una delle ragioni della sua popolarità nella pratica clinica.
Il RCP è netto: l’escitalopram non deve essere utilizzato nel trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni. Nella depressione del minore l’unico SSRI in indicazione, in Italia, resta la fluoxetina.
4Nomi commerciali
L’originatore è Cipralex® (Lundbeck). La molecola è ampiamente genericata: in commercio si trovano numerose specialità a nome del principio attivo — fra le altre Escitalopram Teva, Escitalopram DOC, Escitalopram Aurobindo, Escitalopram Alter. Disponibile in compresse rivestite (5, 10, 15, 20 mg) e in gocce orali.
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
Il RCP apre il paragrafo con un’affermazione che vale come tetto per tutte le indicazioni: «La sicurezza di dosi giornaliere superiori a 20 mg non è stata dimostrata.»
| Indicazione | Dose iniziale | Note |
|---|---|---|
| Episodi depressivi maggiori | 10 mg/die | Fino a 20 mg/die secondo risposta. Risposta antidepressiva in genere in 2–4 settimane |
| Disturbo da attacchi di panico | 5 mg/die per la prima settimana, poi 10 mg/die | Fino a 20 mg/die. Efficacia massima dopo circa 3 mesi; trattamento di diversi mesi |
| Disturbo d’ansia sociale | 10 mg/die | Sollievo in 2–4 settimane. Riducibile a 5 mg o aumentabile a 20 mg. Si raccomandano 12 settimane per consolidare la risposta |
| Disturbo d’ansia generalizzato | 10 mg/die | Fino a 20 mg/die |
| Disturbo ossessivo-compulsivo | 10 mg/die | Fino a 20 mg/die. Patologia cronica: trattamento prolungato |
| Anziani (> 65 anni) | 5 mg/die | Massimo 10 mg/die |
| Sotto i 18 anni | Non deve essere utilizzato | |
La dose iniziale dimezzata nel disturbo da attacchi di panico non è cautela generica: gli SSRI, nella prima settimana, possono produrre un’attivazione ansiosa paradossa che il paziente con panico interpreta come un attacco — e a quel punto abbandona la terapia. Partire da 5 mg e salire dopo una settimana è ciò che rende possibile arrivare al terzo mese, quando il farmaco dà il meglio. E il RCP lo dice: l’efficacia massima si raggiunge dopo circa tre mesi. Sospendere alla quarta settimana perché «non funziona» significa non avergli dato il tempo.
7Farmacocinetica
Assorbimento. Quasi totale e indipendente dal cibo. Biodisponibilità assoluta circa 80%; picco plasmatico a 4 ore dopo dosi multiple.
Distribuzione. Volume di distribuzione 12–26 l/kg. Il legame proteico è inferiore all’80% — significativamente più basso di quello di fluoxetina (95%) o sertralina (98%): un dettaglio che riduce il rischio di spiazzamento di altri farmaci fortemente legati.
Metabolismo. Epatico, con formazione di metaboliti demetilati e didemetilati farmacologicamente attivi, presenti però a concentrazioni molto basse (rispettivamente 28–31% e < 5% del composto originario).
Eliminazione. Emivita di circa 30 ore; steady state in circa una settimana. Cinetica lineare — e questa è una differenza sostanziale rispetto a fluoxetina e paroxetina, che lineari non sono: con l’escitalopram, raddoppiare la dose raddoppia la concentrazione, senza sorprese.
8Farmacodinamica
L’escitalopram è l’SSRI più selettivo di cui disponiamo: il rapporto fra affinità per il SERT e affinità per qualunque altro bersaglio è il più elevato della classe. Nessuna attività muscarinica, istaminergica, adrenergica di rilievo; nessuna affinità dopaminergica residua degna di nota.
C’è però un dato farmacodinamico che merita attenzione, perché è l’unico argomento serio a favore del chiral switch. L’enantiomero R — quello che nel citalopram racemico è presente in quantità equimolare — sembra interferire con il legame dell’enantiomero S al sito allosterico del trasportatore, attenuandone l’effetto. Se questo dato è corretto, l’escitalopram non è semplicemente «metà del citalopram»: è il citalopram senza la metà che gli rema contro. È un’ipotesi plausibile e supportata da dati preclinici, ma la sua traduzione clinica resta di entità modesta.
9Effetti collaterali
Il profilo è quello tipico degli SSRI: nausea (l’effetto più comune, spesso transitorio), cefalea, insonnia o sonnolenza, iperidrosi, disfunzioni sessuali (calo della libido, eiaculazione ritardata, anorgasmia), riduzione dell’appetito, diarrea. Più raramente iponatriemia e SIADH, soprattutto nell’anziano, e viraggio ipomaniacale nei soggetti predisposti.
È il tratto che distingue escitalopram e citalopram da tutti gli altri SSRI, e va conosciuto. Il RCP stabilisce che l’escitalopram è controindicato:
- nei pazienti con noto prolungamento dell’intervallo QT o con sindrome congenita del QT lungo;
- in associazione con medicinali noti per prolungare l’intervallo QT.
È anche il motivo del tetto di 10 mg/die nell’anziano: l’effetto sul QT è dose-dipendente. In un paziente con cardiopatia, in politerapia, o con squilibri elettrolitici, la scelta dell’SSRI non è indifferente — e questo è l’SSRI su cui serve un ECG.
Con un’emivita di 30 ore, l’escitalopram sta a metà strada fra la fluoxetina (che si auto-scala) e la paroxetina (che punisce duramente). La sospensione brusca può comunque dare capogiri, parestesie, sintomi simil-influenzali, irritabilità e insonnia. La sospensione va graduale.
10Domande frequenti
Quanto tempo ci mette a fare effetto?
Dipende dall'indicazione. Nella depressione maggiore il RCP indica una risposta antidepressiva in genere entro 2-4 settimane. Nel disturbo d'ansia sociale il sollievo arriva in 2-4 settimane, ma si raccomandano 12 settimane per consolidare la risposta. Nel disturbo da attacchi di panico l'efficacia massima si raggiunge dopo circa tre mesi, e il trattamento dura diversi mesi. Sospendere alla quarta settimana perché «non funziona», nel panico, significa non aver dato al farmaco il tempo che il RCP stesso gli attribuisce.
Perché nel panico si parte da 5 mg e non da 10?
Perché nella prima settimana gli SSRI possono produrre un'attivazione ansiosa paradossa, che il paziente con disturbo di panico interpreta come un attacco — e a quel punto abbandona la terapia. Il RCP prevede per questa indicazione 5 mg/die per la prima settimana e poi 10 mg/die, eventualmente fino a 20. Non è cautela generica: è ciò che rende possibile arrivare al terzo mese, quando il farmaco dà il meglio di sé.
Serve un elettrocardiogramma prima di prenderlo?
È il tratto che distingue escitalopram e citalopram dagli altri SSRI. Il RCP dell'escitalopram lo dichiara controindicato nei pazienti con prolungamento noto dell'intervallo QT o con sindrome congenita del QT lungo, e in associazione con medicinali noti per prolungare il QT. L'effetto è dose-dipendente, ed è anche la ragione del tetto di 10 mg/die sopra i 65 anni. In un paziente cardiopatico, in politerapia o con squilibri elettrolitici, questo è l'SSRI su cui l'ECG va fatto.
Si può superare la dose di 20 mg?
Il RCP apre il paragrafo sulla posologia con una frase che vale come tetto per tutte le indicazioni: «La sicurezza di dosi giornaliere superiori a 20 mg non è stata dimostrata». 20 mg/die è quindi la dose massima nella depressione, nel panico, nell'ansia sociale, nel disturbo d'ansia generalizzato e nel disturbo ossessivo-compulsivo. Sopra i 65 anni il tetto scende a 10 mg/die, con partenza da 5 mg. Sotto i 18 anni l'escitalopram non deve essere utilizzato.
Come si smette senza stare male?
Con un'emivita di circa 30 ore l'escitalopram sta a metà strada fra la fluoxetina, che si auto-scala, e la paroxetina, che punisce duramente. La sospensione brusca può comunque dare capogiri, parestesie, sintomi simil-influenzali, irritabilità e insonnia, per cui il RCP prevede una sospensione graduale. La velocità dello scalaggio va decisa con chi ha in carico la terapia, perché dipende da quanto a lungo si è assunto il farmaco, dalla dose e dall'indicazione per cui era stato iniziato.
Che differenza c'è con il citalopram?
L'escitalopram è l'enantiomero S del citalopram, isolato: non è una molecola nuova, è metà di una molecola vecchia. Il citalopram è una miscela racemica e l'attività sul trasportatore della serotonina risiede quasi interamente nella forma S. C'è un dato farmacodinamico a favore dello switch: l'enantiomero R sembra interferire con il legame della forma S al sito allosterico del trasportatore. È un'ipotesi supportata da dati preclinici, ma la sua traduzione clinica resta di entità modesta.
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Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.