Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antidepressivi
Escitalopram
Il chiral switch da manuale: metà di una molecola vecchia, con un brevetto nuovo. Funziona — ma il salto terapeutico è modesto.
1Struttura e proprietà chimiche
L’escitalopram è un derivato ftalanico: un nucleo biciclico che porta un gruppo nitrile, un anello fluorofenilico e una catena dimetilamminopropilica. Ha un centro stereogenico, e qui sta tutta la sua storia.
Il citalopram è una miscela racemica: metà enantiomero S, metà enantiomero R. L’attività di inibizione del SERT risiede quasi interamente nell’enantiomero S. L’escitalopram è quell’enantiomero, isolato. Non è una molecola nuova: è metà di una molecola vecchia.
2Storia
Il citalopram nasce alla danese Lundbeck ed entra in commercio nel 1989. Nel 2002, con il brevetto in scadenza, Lundbeck lancia l’escitalopram: l’enantiomero S puro, con un brevetto nuovo.
È l’esempio da manuale di quello che in letteratura si chiama chiral switch — e di quella pratica industriale che si chiama evergreening: prolungare la vita commerciale di un prodotto in scadenza brevettuale isolandone l’enantiomero attivo e ripresentandolo come innovazione.
Questo non significa che l’escitalopram non funzioni. Funziona, ed è oggi uno degli antidepressivi con il miglior profilo efficacia/tollerabilità nelle meta-analisi comparative. Ma va detto con onestà: il salto terapeutico rispetto al racemo è modesto, e l’operazione fu guidata dal calendario dei brevetti prima che da un bisogno clinico. È lo stesso meccanismo che abbiamo visto all’opera con l’esketamina — e vale la pena riconoscerlo ogni volta che ricompare.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Episodi depressivi maggiori.
- Disturbo da attacchi di panico, con o senza agorafobia.
- Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale).
- Disturbo d’ansia generalizzato.
- Disturbo ossessivo-compulsivo.
È la copertura più ampia dello spettro ansioso fra gli SSRI — ed è una delle ragioni della sua popolarità nella pratica clinica.
Il RCP è netto: l’escitalopram non deve essere utilizzato nel trattamento di bambini e adolescenti al di sotto dei 18 anni. Nella depressione del minore l’unico SSRI in indicazione, in Italia, resta la fluoxetina.
4Nomi commerciali
L’originatore è Cipralex® (Lundbeck). La molecola è ampiamente genericata: in commercio si trovano numerose specialità a nome del principio attivo — fra le altre Escitalopram Teva, Escitalopram DOC, Escitalopram Aurobindo, Escitalopram Alter. Disponibile in compresse rivestite (5, 10, 15, 20 mg) e in gocce orali.
5Posologia
Il RCP apre il paragrafo con un’affermazione che vale come tetto per tutte le indicazioni: «La sicurezza di dosi giornaliere superiori a 20 mg non è stata dimostrata.»
| Indicazione | Dose iniziale | Note |
|---|---|---|
| Episodi depressivi maggiori | 10 mg/die | Fino a 20 mg/die secondo risposta. Risposta antidepressiva in genere in 2–4 settimane |
| Disturbo da attacchi di panico | 5 mg/die per la prima settimana, poi 10 mg/die | Fino a 20 mg/die. Efficacia massima dopo circa 3 mesi; trattamento di diversi mesi |
| Disturbo d’ansia sociale | 10 mg/die | Sollievo in 2–4 settimane. Riducibile a 5 mg o aumentabile a 20 mg. Si raccomandano 12 settimane per consolidare la risposta |
| Disturbo d’ansia generalizzato | 10 mg/die | Fino a 20 mg/die |
| Disturbo ossessivo-compulsivo | 10 mg/die | Fino a 20 mg/die. Patologia cronica: trattamento prolungato |
| Anziani (> 65 anni) | 5 mg/die | Massimo 10 mg/die |
| Sotto i 18 anni | Non deve essere utilizzato | |
La dose iniziale dimezzata nel disturbo da attacchi di panico non è cautela generica: gli SSRI, nella prima settimana, possono produrre un’attivazione ansiosa paradossa che il paziente con panico interpreta come un attacco — e a quel punto abbandona la terapia. Partire da 5 mg e salire dopo una settimana è ciò che rende possibile arrivare al terzo mese, quando il farmaco dà il meglio. E il RCP lo dice: l’efficacia massima si raggiunge dopo circa tre mesi. Sospendere alla quarta settimana perché «non funziona» significa non avergli dato il tempo.
6Farmacocinetica
Assorbimento. Quasi totale e indipendente dal cibo. Biodisponibilità assoluta circa 80%; picco plasmatico a 4 ore dopo dosi multiple.
Distribuzione. Volume di distribuzione 12–26 l/kg. Il legame proteico è inferiore all’80% — significativamente più basso di quello di fluoxetina (95%) o sertralina (98%): un dettaglio che riduce il rischio di spiazzamento di altri farmaci fortemente legati.
Metabolismo. Epatico, con formazione di metaboliti demetilati e didemetilati farmacologicamente attivi, presenti però a concentrazioni molto basse (rispettivamente 28–31% e < 5% del composto originario).
Eliminazione. Emivita di circa 30 ore; steady state in circa una settimana. Cinetica lineare — e questa è una differenza sostanziale rispetto a fluoxetina e paroxetina, che lineari non sono: con l’escitalopram, raddoppiare la dose raddoppia la concentrazione, senza sorprese.
7Farmacodinamica
L’escitalopram è l’SSRI più selettivo di cui disponiamo: il rapporto fra affinità per il SERT e affinità per qualunque altro bersaglio è il più elevato della classe. Nessuna attività muscarinica, istaminergica, adrenergica di rilievo; nessuna affinità dopaminergica residua degna di nota.
C’è però un dato farmacodinamico che merita attenzione, perché è l’unico argomento serio a favore del chiral switch. L’enantiomero R — quello che nel citalopram racemico è presente in quantità equimolare — sembra interferire con il legame dell’enantiomero S al sito allosterico del trasportatore, attenuandone l’effetto. Se questo dato è corretto, l’escitalopram non è semplicemente «metà del citalopram»: è il citalopram senza la metà che gli rema contro. È un’ipotesi plausibile e supportata da dati preclinici, ma la sua traduzione clinica resta di entità modesta.
8Effetti collaterali
Il profilo è quello tipico degli SSRI: nausea (l’effetto più comune, spesso transitorio), cefalea, insonnia o sonnolenza, iperidrosi, disfunzioni sessuali (calo della libido, eiaculazione ritardata, anorgasmia), riduzione dell’appetito, diarrea. Più raramente iponatriemia e SIADH, soprattutto nell’anziano, e viraggio ipomaniacale nei soggetti predisposti.
È il tratto che distingue escitalopram e citalopram da tutti gli altri SSRI, e va conosciuto. Il RCP stabilisce che l’escitalopram è controindicato:
- nei pazienti con noto prolungamento dell’intervallo QT o con sindrome congenita del QT lungo;
- in associazione con medicinali noti per prolungare l’intervallo QT.
È anche il motivo del tetto di 10 mg/die nell’anziano: l’effetto sul QT è dose-dipendente. In un paziente con cardiopatia, in politerapia, o con squilibri elettrolitici, la scelta dell’SSRI non è indifferente — e questo è l’SSRI su cui serve un ECG.
Con un’emivita di 30 ore, l’escitalopram sta a metà strada fra la fluoxetina (che si auto-scala) e la paroxetina (che punisce duramente). La sospensione brusca può comunque dare capogiri, parestesie, sintomi simil-influenzali, irritabilità e insonnia. La sospensione va graduale.
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.