Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antipsicotici
Promazina
Sedazione profonda più ipotensione ortostatica, in un anziano che si alza di notte. Il resto lo fa la gravità.
1Struttura e proprietà chimiche
Mettetela accanto alla clorpromazina. È identica — tranne che manca il cloro. C₁₇H₁₉ClN₂S diventa C₁₇H₂₀N₂S.
Quel singolo cloro sull’anello fenotiazinico è ciò che conferisce alla clorpromazina la sua affinità per il recettore D₂. Toglietelo, e l’affinità dopaminergica crolla. Resta l’antistaminico, resta la sedazione — se ne va l’antipsicotico. La promazina è la dimostrazione, in un solo atomo, di quanto la potenza antipsicotica dipenda dalla struttura fine della molecola.
2Storia
La promazina è la fenotiazina alifatica senza cloro — cronologicamente contemporanea alla clorpromazina, e per decenni usata come suo surrogato «più leggero».
Ha però una storia italiana molto particolare: Talofen® è, ancora oggi, uno dei farmaci più prescritti nei reparti di medicina e nelle RSA per l’agitazione dell’anziano. Le «gocce di Talofen» sono un pezzo di folklore ospedaliero — spesso somministrate al bisogno, spesso senza che nessuno consideri che si tratta di un antipsicotico.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Trattamento dell’agitazione psicomotoria o del comportamento aggressivo.
- Schizofrenia e altri disturbi psicotici.
Notate l’ordine: l’agitazione viene prima. Non è un caso — è il riflesso di cosa questa molecola sappia fare davvero. Come antipsicotico è debole; come sedativo è potente.
4Nomi commerciali
In Italia: Talofen® e generici (Promazina DOC, Promazina Zentiva), in gocce orali (40 mg/ml — 1 goccia = 2 mg) e soluzione iniettabile.
5Posologia
| Situazione | Dose |
|---|---|
| Agitazione acuta, sedazione rapida necessaria | Usare la via parenterale; dopo alcuni giorni passare all’orale con dose giornaliera equivalente |
| Inizio non in acuto | 10-15 gocce (20-30 mg) in singola somministrazione serale; poi aumento graduale alla dose minima efficace |
| Dose orale raccomandata | 15 gocce 4 volte al giorno = 120 mg/die |
| Dose massima | 50 gocce 4 volte al giorno = 400 mg/die |
| Frazionamento | Sopra i 50 mg/die (25 gocce): suddividere in 2-4 somministrazioni |
| Sospensione | Mai bruscamente. Riduzione graduale in 1-2 settimane |
Il RCP è esplicito: «Una brusca interruzione del trattamento deve essere evitata», e la riduzione va fatta su una o due settimane. Vale anche — anzi, soprattutto — per il paziente anziano che «prende solo qualche goccia la sera» da mesi. Sospenderla di colpo produce insonnia di rimbalzo, agitazione e sintomi vegetativi, che vengono poi scambiati per un peggioramento della condizione di base — e la terapia riprende.
6Farmacocinetica e controindicazioni
L’effetto della somministrazione endovenosa e intramuscolare si manifesta rapidamente — è questo che la rende utile nell’agitazione acuta.
- Ipersensibilità al principio attivo, ad altre fenotiazine o agli eccipienti.
- Stato di coma.
- Depressione del sistema nervoso centrale.
- Depressione del midollo osseo.
- Feocromocitoma.
7Farmacodinamica — il profilo che spiega tutto
Categoria: farmaci antipsicotici. ATC N05AA03. Il RCP definisce la promazina un «neurolettico fenotiazinico alifatico», e poi fornisce un profilo di una chiarezza rara:
«La promazina possiede un’elevata affinità per i recettori istaminergici H₁, che può spiegare il suo potente effetto sedativo.»
«Al contrario, la promazina ha una bassa affinità per i recettori dopaminergici D₂, serotoninergici 5-HT, alfa₁-adrenergici e muscarinici.»
Alta affinità H₁. Bassa affinità D₂.
Il recettore D₂ è quello attraverso cui passa l’effetto antipsicotico. Il RCP sta dicendo, nero su bianco, che la promazina lo lega male. È un potente sedativo antistaminico con una debole attività antipsicotica — non il contrario. La sua indicazione per la schizofrenia esiste per ragioni storiche; la sua efficacia reale nella psicosi è, sul piano farmacologico, difficile da difendere. Se serve un antipsicotico, questo non è il farmaco. Se serve sedare, lo è.
8Effetti collaterali
Il profilo segue direttamente dalla farmacodinamica:
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Sistema nervoso | Sedazione profonda (dominante); sintomi extrapiramidali (relativamente meno frequenti — bassa affinità D₂); discinesia tardiva; sindrome neurolettica maligna; abbassamento della soglia convulsiva |
| Cardiovascolare | Ipotensione ortostatica; tachicardia; prolungamento del QT |
| Ematologico | Leucopenia, agranulocitosi |
| Cute | Fotosensibilizzazione |
| Epatico | Ittero colestatico |
| Alla sospensione | Sintomi da interruzione se sospesa bruscamente |
È la popolazione in cui la promazina viene prescritta di più, ed è quella in cui fa più danno. La combinazione è micidiale e prevedibile:
- Sedazione profonda (blocco H₁ potente) →
- Ipotensione ortostatica (blocco α₁) →
- un anziano che si alza di notte, si sente girare la testa, e cade.
La frattura di femore nell’anziano ha una mortalità a un anno che si misura in decine di punti percentuali. E vale la solita avvertenza di classe, che qui pesa doppio: nell’anziano con demenza gli antipsicotici aumentano la mortalità. La promazina non è un’eccezione perché è «solo un sedativo»: è un antipsicotico, e la sua prescrizione al bisogno, ripetuta per mesi, senza rivalutazione, è una delle pratiche più diffuse e meno giustificate della medicina italiana.
L’agitazione psicomotoria acuta, per il tempo strettamente necessario, quando gli interventi non farmacologici hanno fallito e c’è rischio per il paziente o per gli altri. Alla dose minima. Con una data di sospensione scritta in cartella. Tutto il resto è inerzia prescrittiva.
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.