Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antipsicotici
Perfenazina
I nuovi antipsicotici non sono più efficaci. Sono diversamente tollerati.
1Struttura e proprietà chimiche
Stesso nucleo fenotiazinico clorurato della clorpromazina — ma la catena laterale è diversa. Al posto della dimetilaminopropilica aperta, qui c’è una piperazina chiusa ad anello, che porta in coda un ossidrile.
Le fenotiazine si dividono in due famiglie, e la differenza sta tutta in quella catena. Le alifatiche (clorpromazina, promazina, levomepromazina) hanno la catena aperta: bassa potenza, molto antistaminico e anticolinergico → sedano molto, danno poco parkinsonismo. Le piperaziniche (perfenazina, flufenazina, trifluoperazina) hanno l’anello: alta potenza, molto selettive sul D₂ → sedano poco, danno molto parkinsonismo. La classificazione ATC lo registra: N05AA le alifatiche, N05AB le piperaziniche.
È la stessa dicotomia che si ritrova fra clorpromazina e aloperidolo — e capirla significa poter prevedere il profilo di effetti collaterali di un neurolettico prima ancora di averlo prescritto.
2Storia
Trilafon®, anni Cinquanta. La perfenazina è la fenotiazina piperazinica «media»: più potente della clorpromazina, meno dell’aloperidolo.
Nel 2005 il CATIE, il grande studio pubblico americano che confrontava gli antipsicotici nella schizofrenia, incluse la perfenazina come rappresentante dei «vecchi» farmaci contro olanzapina, quetiapina, risperidone e ziprasidone. Il risultato fu imbarazzante per l’industria: la perfenazina risultò sostanzialmente equivalente agli atipici su efficacia e tempo alla sospensione — a una frazione del costo, e senza il carico metabolico dell’olanzapina. Non è un argomento per tornare indietro (i sintomi extrapiramidali restano un problema reale), ma ha ridimensionato in modo permanente la narrazione secondo cui i nuovi antipsicotici sarebbero più efficaci. Non lo sono. Sono diversamente tollerati.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Schizofrenie, stati paranoidi e mania.
- Psicosi tossiche (amfetamine, LSD, cocaina…).
- Sindromi mentali organiche accompagnate da delirio.
- Disturbi d’ansia se particolarmente gravi e resistenti agli ansiolitici tipici.
- Depressione se accompagnata da agitazione e delirio, in associazione con antidepressivi.
- Attività antiemetica.
4Nomi commerciali
In Italia: Trilafon® (Neopharmed Gentili), compresse rivestite da 2, 4, 8 mg.
5Posologia
«È sempre consigliabile ricorrere alla dose minima efficace, poiché le manifestazioni collaterali presentano un aumento di frequenza e di gravità proporzionale all’aumento del dosaggio. La necessità di continuare il trattamento deve essere rivalutata periodicamente.»
| Situazione | Dose |
|---|---|
| Pazienti ambulatoriali (adulti e > 12 anni) | 4-8 mg tre volte al giorno, oppure 8-16 mg due volte al giorno |
| Pazienti ospedalizzati | 8-16 mg 2-4 volte al giorno, oppure 8-32 mg due volte al giorno |
| Dose massima orale | 64 mg/die — da non superare |
| Azione antiemetica | 8-12 mg/die, suddivisi |
| Anziani | Posologia da valutare, con eventuale riduzione |
Ordini di grandezza da tenere a mente: 8 mg di perfenazina ≈ 100 mg di clorpromazina. È circa dieci volte più potente — e i sintomi extrapiramidali seguono la potenza.
6Farmacocinetica e controindicazioni
Assorbimento gastrointestinale rapido. Il metabolismo è epatico, prevalentemente via CYP2D6 — il che espone la perfenazina alla variabilità genetica e alle interazioni con gli inibitori di quell’enzima (fluoxetina, paroxetina, bupropione).
- Ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti.
- Stati comatosi o con marcato ottundimento; soggetti trattati con dosi elevate di depressori del SNC (alcool, barbiturici, oppiacei).
- Gravi stati di depressione.
- Discrasie ematiche; depressione midollare.
- Affezioni epatiche.
- Danno cerebrale sottocorticale sospetto o riconosciuto, con o senza danno ipotalamico.
7Farmacodinamica
Categoria: Fenotiazine con struttura piperazinica. ATC N05AB03.
Il RCP: la perfenazina «presenta azioni a tutti i livelli del sistema nervoso centrale, particolarmente a livello ipotalamico, e dimostra proprietà ansiolitiche, antipsicotiche ed antiemetiche».
Nella farmacologia moderna: potente antagonista D₂, con affinità muscarinica, istaminica e α₁-adrenergica modeste rispetto alle fenotiazine alifatiche.
Molto D₂, poco resto. Significa: meno sedazione, meno ipotensione, meno effetti anticolinergici della clorpromazina — e molti più sintomi extrapiramidali. Nel paziente giovane e attivo, dove la sedazione è invalidante, questo è un vantaggio. Nell’anziano, dove il parkinsonismo iatrogeno significa cadute, è un problema.
8Effetti collaterali
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Sistema extrapiramidale — il tema dominante | Distonie acute (torcicollo, crisi oculogire, trisma); parkinsonismo; acatisia; discinesia tardiva |
| Endocrino | Iperprolattinemia: galattorrea, amenorrea, ginecomastia, disfunzione sessuale |
| Sistema nervoso | Sedazione (modesta); sindrome neurolettica maligna; abbassamento della soglia convulsiva |
| Cardiovascolare | Ipotensione ortostatica (modesta); prolungamento del QT |
| Ematologico | Leucopenia, agranulocitosi |
| Epatico | Ittero colestatico |
È il rischio che definisce l’intera classe delle fenotiazine ad alta potenza, e va detto con chiarezza perché è irreversibile.
Dopo mesi o anni di blocco D₂, i recettori striatali diventano ipersensibili. Compaiono movimenti involontari — tipicamente della bocca, della lingua, del volto: masticazione a vuoto, protrusione della lingua, smorfie. Peggiorano se si sospende il farmaco, migliorano temporaneamente se lo si aumenta (motivo per cui è facile non riconoscerla). E nella maggior parte dei casi non regredisce, nemmeno anni dopo la sospensione.
Il rischio si accumula: circa 5% all’anno con i tipici, molto di più nell’anziano. È la ragione per cui il RCP dice che «la necessità di continuare il trattamento deve essere rivalutata periodicamente» — e la ragione per cui, in un paziente giovane con davanti decenni di terapia, un antipsicotico di seconda generazione resta la scelta più prudente.
Il CATIE ha mostrato che funziona. Nel paziente che non tollera il carico metabolico degli atipici, che non ha sviluppato sintomi extrapiramidali, e in cui il costo conta — la perfenazina è una scelta legittima e sottovalutata. A patto di sorvegliare i movimenti, a ogni visita, e di saper riconoscere una discinesia quando compare.
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.