Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antipsicotici
Perfenazina
I nuovi antipsicotici non sono più efficaci. Sono diversamente tollerati.
1Struttura e proprietà chimiche
Stesso nucleo fenotiazinico clorurato della clorpromazina — ma la catena laterale è diversa. Al posto della dimetilaminopropilica aperta, qui c’è una piperazina chiusa ad anello, che porta in coda un ossidrile.
Le fenotiazine si dividono in due famiglie, e la differenza sta tutta in quella catena. Le alifatiche (clorpromazina, promazina, levomepromazina) hanno la catena aperta: bassa potenza, molto antistaminico e anticolinergico → sedano molto, danno poco parkinsonismo. Le piperaziniche (perfenazina, flufenazina, trifluoperazina) hanno l’anello: alta potenza, molto selettive sul D₂ → sedano poco, danno molto parkinsonismo. La classificazione ATC lo registra: N05AA le alifatiche, N05AB le piperaziniche.
È la stessa dicotomia che si ritrova fra clorpromazina e aloperidolo — e capirla significa poter prevedere il profilo di effetti collaterali di un neurolettico prima ancora di averlo prescritto.
2Storia
Trilafon®, anni Cinquanta. La perfenazina è la fenotiazina piperazinica «media»: più potente della clorpromazina, meno dell’aloperidolo.
Nel 2005 il CATIE, il grande studio pubblico americano che confrontava gli antipsicotici nella schizofrenia, incluse la perfenazina come rappresentante dei «vecchi» farmaci contro olanzapina, quetiapina, risperidone e ziprasidone. Il risultato fu imbarazzante per l’industria: la perfenazina risultò sostanzialmente equivalente agli atipici su efficacia e tempo alla sospensione — a una frazione del costo, e senza il carico metabolico dell’olanzapina. Non è un argomento per tornare indietro (i sintomi extrapiramidali restano un problema reale), ma ha ridimensionato in modo permanente la narrazione secondo cui i nuovi antipsicotici sarebbero più efficaci. Non lo sono. Sono diversamente tollerati.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Schizofrenie, stati paranoidi e mania.
- Psicosi tossiche (amfetamine, LSD, cocaina…).
- Sindromi mentali organiche accompagnate da delirio.
- Disturbi d’ansia se particolarmente gravi e resistenti agli ansiolitici tipici.
- Depressione se accompagnata da agitazione e delirio, in associazione con antidepressivi.
- Attività antiemetica.
4Nomi commerciali
In Italia: Trilafon® (Neopharmed Gentili), compresse rivestite da 2, 4, 8 mg.
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
«È sempre consigliabile ricorrere alla dose minima efficace, poiché le manifestazioni collaterali presentano un aumento di frequenza e di gravità proporzionale all’aumento del dosaggio. La necessità di continuare il trattamento deve essere rivalutata periodicamente.»
| Situazione | Dose |
|---|---|
| Pazienti ambulatoriali (adulti e > 12 anni) | 4-8 mg tre volte al giorno, oppure 8-16 mg due volte al giorno |
| Pazienti ospedalizzati | 8-16 mg 2-4 volte al giorno, oppure 8-32 mg due volte al giorno |
| Dose massima orale | 64 mg/die — da non superare |
| Azione antiemetica | 8-12 mg/die, suddivisi |
| Anziani | Posologia da valutare, con eventuale riduzione |
Ordini di grandezza da tenere a mente: 8 mg di perfenazina ≈ 100 mg di clorpromazina. È circa dieci volte più potente — e i sintomi extrapiramidali seguono la potenza.
7Farmacocinetica e controindicazioni
Assorbimento gastrointestinale rapido. Il metabolismo è epatico, prevalentemente via CYP2D6 — il che espone la perfenazina alla variabilità genetica e alle interazioni con gli inibitori di quell’enzima (fluoxetina, paroxetina, bupropione).
- Ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti.
- Stati comatosi o con marcato ottundimento; soggetti trattati con dosi elevate di depressori del SNC (alcool, barbiturici, oppiacei).
- Gravi stati di depressione.
- Discrasie ematiche; depressione midollare.
- Affezioni epatiche.
- Danno cerebrale sottocorticale sospetto o riconosciuto, con o senza danno ipotalamico.
8Farmacodinamica
Categoria: Fenotiazine con struttura piperazinica. ATC N05AB03.
Il RCP: la perfenazina «presenta azioni a tutti i livelli del sistema nervoso centrale, particolarmente a livello ipotalamico, e dimostra proprietà ansiolitiche, antipsicotiche ed antiemetiche».
Nella farmacologia moderna: potente antagonista D₂, con affinità muscarinica, istaminica e α₁-adrenergica modeste rispetto alle fenotiazine alifatiche.
Molto D₂, poco resto. Significa: meno sedazione, meno ipotensione, meno effetti anticolinergici della clorpromazina — e molti più sintomi extrapiramidali. Nel paziente giovane e attivo, dove la sedazione è invalidante, questo è un vantaggio. Nell’anziano, dove il parkinsonismo iatrogeno significa cadute, è un problema.
9Effetti collaterali
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Sistema extrapiramidale — il tema dominante | Distonie acute (torcicollo, crisi oculogire, trisma); parkinsonismo; acatisia; discinesia tardiva |
| Endocrino | Iperprolattinemia: galattorrea, amenorrea, ginecomastia, disfunzione sessuale |
| Sistema nervoso | Sedazione (modesta); sindrome neurolettica maligna; abbassamento della soglia convulsiva |
| Cardiovascolare | Ipotensione ortostatica (modesta); prolungamento del QT |
| Ematologico | Leucopenia, agranulocitosi |
| Epatico | Ittero colestatico |
È il rischio che definisce l’intera classe delle fenotiazine ad alta potenza, e va detto con chiarezza perché è irreversibile.
Dopo mesi o anni di blocco D₂, i recettori striatali diventano ipersensibili. Compaiono movimenti involontari — tipicamente della bocca, della lingua, del volto: masticazione a vuoto, protrusione della lingua, smorfie. Peggiorano se si sospende il farmaco, migliorano temporaneamente se lo si aumenta (motivo per cui è facile non riconoscerla). E nella maggior parte dei casi non regredisce, nemmeno anni dopo la sospensione.
Il rischio si accumula: circa 5% all’anno con i tipici, molto di più nell’anziano. È la ragione per cui il RCP dice che «la necessità di continuare il trattamento deve essere rivalutata periodicamente» — e la ragione per cui, in un paziente giovane con davanti decenni di terapia, un antipsicotico di seconda generazione resta la scelta più prudente.
Il CATIE ha mostrato che funziona. Nel paziente che non tollera il carico metabolico degli atipici, che non ha sviluppato sintomi extrapiramidali, e in cui il costo conta — la perfenazina è una scelta legittima e sottovalutata. A patto di sorvegliare i movimenti, a ogni visita, e di saper riconoscere una discinesia quando compare.
10Domande frequenti
Quanto è potente la perfenazina rispetto alla clorpromazina?
Circa dieci volte tanto: 8 mg di perfenazina corrispondono grosso modo a 100 mg di clorpromazina. Non è però solo una questione di milligrammi. La perfenazina è una fenotiazina piperazinica, cioè molto selettiva sul recettore D₂ e con affinità modesta per i recettori muscarinici, istaminici e α₁-adrenergici. Rispetto alla clorpromazina questo significa meno sedazione, meno ipotensione e meno effetti anticolinergici, ma anche molti più sintomi extrapiramidali. I sintomi extrapiramidali seguono la potenza: più alta è, più il sistema motorio ne risente.
Che cos'è la discinesia tardiva e quanto rischio con la perfenazina?
È la comparsa di movimenti involontari, tipicamente della bocca, della lingua e del volto: masticazione a vuoto, protrusione della lingua, smorfie. Compare dopo mesi o anni di blocco D₂, quando i recettori striatali diventano ipersensibili. Con gli antipsicotici tipici il rischio si accumula intorno al 5% all'anno, molto di più nell'anziano. Peggiora se il farmaco si sospende e migliora temporaneamente se lo si aumenta, motivo per cui è facile non riconoscerla. Nella maggior parte dei casi non regredisce, nemmeno anni dopo la sospensione: per questo la necessità di proseguire va rivalutata periodicamente.
Perché mi hanno dato un antipsicotico vecchio invece di uno nuovo?
Nel 2005 lo studio CATIE ha confrontato la perfenazina con olanzapina, quetiapina, risperidone e ziprasidone nella schizofrenia. La perfenazina è risultata sostanzialmente equivalente agli atipici su efficacia e tempo alla sospensione, a una frazione del costo e senza il carico metabolico dell'olanzapina. I nuovi antipsicotici non sono più efficaci: sono diversamente tollerati. La perfenazina resta una scelta legittima in chi non tollera il carico metabolico degli atipici e non ha sviluppato sintomi extrapiramidali, a patto di sorvegliare i movimenti a ogni visita.
Prendo fluoxetina o paroxetina: interferiscono con la perfenazina?
Sì, e il meccanismo è noto. La perfenazina è metabolizzata dal fegato prevalentemente attraverso il CYP2D6, e fluoxetina, paroxetina e bupropione sono inibitori di quell'enzima: l'associazione espone a concentrazioni più alte del previsto. Allo stesso enzima si deve anche la variabilità genetica fra un paziente e l'altro. Non è una combinazione vietata, ma è una di quelle in cui la dose va decisa da chi ha in carico la terapia, avendo davanti l'elenco completo dei farmaci assunti.
Posso bere alcolici mentre prendo la perfenazina?
Il documento registrativo controindica la perfenazina nei soggetti trattati con dosi elevate di depressori del sistema nervoso centrale, e cita esplicitamente alcool, barbiturici e oppiacei, così come gli stati comatosi o con marcato ottundimento. È la stessa logica che rende controindicate le affezioni epatiche: il farmaco è metabolizzato dal fegato. Sommare alcol a una fenotiazina significa sommare due depressori centrali, con il rischio di sedazione e ottundimento che ne consegue.
Perché il medico vuole ridurre la dose anche se sto bene?
Perché il documento registrativo lo prescrive: «È sempre consigliabile ricorrere alla dose minima efficace, poiché le manifestazioni collaterali presentano un aumento di frequenza e di gravità proporzionale all'aumento del dosaggio». Gli effetti indesiderati della perfenazina, sintomi extrapiramidali in testa, sono dose-dipendenti, e il rischio di discinesia tardiva si accumula con il tempo di esposizione. Per lo stesso motivo il testo aggiunge che la necessità di continuare il trattamento deve essere rivalutata periodicamente. Stare bene non chiude la questione: la riapre.
Loxapina · Lurasidone · Olanzapina · Paliperidone · Periciazina · Pimozide · Promazina · Quetiapina
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.