Linee guida di terapia del Disturbo da Uso di Alcol

1Riconoscere, misurare, non moralizzare

Il disturbo da uso di alcol si definisce con i criteri DSM-5 — perdita di controllo, craving, uso nonostante le conseguenze, tolleranza, astinenza — e si gradua in lieve, moderato e grave in base al numero di criteri soddisfatti. Nella pratica il filtro più efficiente è l’AUDIT o la sua versione breve AUDIT-C, tre domande che si somministrano in un minuto.

Il problema clinico non è tanto la diagnosi quanto il ritardo: passano in media molti anni tra l’esordio e il primo trattamento, e una parte consistente di quel ritardo è prodotta dal modo in cui si pone la domanda. Un approccio giudicante produce sottostima sistematica; una domanda normalizzante e quantitativa («in una settimana tipica, quanti giorni beve e quante unità?») produce dati utilizzabili.

Vanno sempre valutati in parallelo: funzione epatica, stato nutrizionale, comorbilità psichiatrica (depressione, disturbo bipolare, ansia, PTSD), uso di benzodiazepine, rischio suicidario e contesto familiare e lavorativo.

2L’astinenza: la fase in cui si può morire

La sindrome da astinenza va anticipata, non inseguita. La gravità si monitora con una scala strutturata come la CIWA-Ar, e il regime con il miglior profilo è quello guidato dai sintomi: si somministra la benzodiazepina quando il punteggio supera la soglia, invece di dare dosi fisse a orario. Rispetto allo schema a dose fissa riduce la quantità totale di farmaco e la durata del trattamento.

Le molecole di riferimento sono quelle a emivita lunga — diazepam, clordiazepossido — che autoriducono la dose. In presenza di insufficienza epatica significativa, età avanzata o compromissione respiratoria si preferiscono lorazepam e oxazepam, che non richiedono ossidazione epatica.

La tiamina parenterale va somministrata prima di qualsiasi carico di glucosio: una fleboclisi glucosata data per prima in un paziente carente può precipitare l’encefalopatia di Wernicke. È l’errore più grave e più evitabile dell’intera gestione. Le dosi orali di mantenimento non sostituiscono la profilassi parenterale nel paziente a rischio.

3L’obiettivo si negozia, non si impone

L’astinenza totale resta l’obiettivo con il miglior profilo di esiti a lungo termine, soprattutto nelle forme gravi, in presenza di danno d’organo o di epatopatia. Ma imporla come precondizione per accedere alle cure allontana la maggior parte delle persone che potrebbero beneficiarne.

La riduzione del consumo è un obiettivo intermedio legittimo e misurabile, ed è spesso il solo accettabile nella fase iniziale. Il quadro di riferimento qui è quello del colloquio motivazionale e del modello transteorico: identificare lo stadio in cui la persona si trova, lavorare sull’ambivalenza invece di combatterla, e far emergere dalla persona stessa le ragioni del cambiamento. La ricaduta non è il fallimento del trattamento: è un evento atteso nel decorso di una condizione cronica recidivante, e il modo in cui viene gestita decide se la persona tornerà in ambulatorio.

4I farmaci per il mantenimento, con i numeri

La revisione sistematica più ampia pubblicata su JAMA nel 2023 assegna evidenza di qualità moderata a due molecole in particolare: acamprosato e naltrexone orale.

• Naltrexone orale 50 mg/die — antagonista oppioide, riduce il rinforzo e il craving. NNT 11 per prevenire il ritorno al bere pesante e NNT 18 per il ritorno a bere. È la scelta quando l’obiettivo è ridurre o quando prevale il craving. Controindicato con oppioidi in corso; richiede monitoraggio della funzione epatica.
• Acamprosato 1998 mg/die in tre somministrazioni — modula la trasmissione glutammatergica e il disagio protratto dell’astinenza. NNT 11 per prevenire il ritorno a bere. È la scelta quando l’obiettivo è mantenere un’astinenza già raggiunta; eliminazione renale, quindi utilizzabile nell’epatopatia ma da aggiustare nell’insufficienza renale.
• Disulfiram — negli studi in doppio cieco non dimostra efficacia sul ritorno a bere. Il dato non va letto come inutilità: il disulfiram agisce per deterrenza consapevole, e funziona quando l’assunzione è supervisionata da un familiare o dal servizio. In cieco, quel meccanismo non può operare.
• Nalmefene — autorizzato in Europa per la riduzione del consumo in adulti ad alto rischio senza sintomi di astinenza, assunto al bisogno nei giorni in cui si prevede di bere. Disponibilità commerciale e regime prescrittivo vanno verificati nella banca dati AIFA aggiornata.
• Topiramato, gabapentin e baclofene — off-label nel disturbo da uso di alcol. Il topiramato mostra esiti favorevoli su più indicatori di consumo; per tutti e tre la forza dell’evidenza sugli esiti principali resta inferiore a quella di naltrexone e acamprosato.

Il punto di salute pubblica è questo: queste terapie sono efficaci e vengono prescritte a una minoranza dei pazienti che ne avrebbero indicazione. Il NNT dell’acamprosato è migliore di quello di molti farmaci cardiovascolari prescritti senza esitazione.

5La specificità italiana: il sodio oxibato

L’Italia è uno dei pochi Paesi in cui il sodio oxibato ha un’autorizzazione in ambito alcologico. Il quadro va conosciuto con precisione, perché è cambiato.

Nell’ottobre 2018 la Commissione tecnico-scientifica di AIFA ha ristretto l’indicazione: oggi la scheda tecnica riporta il solo impiego come «coadiuvante nel controllo della sindrome di astinenza da alcol etilico», con dose massima 50 mg/kg e durata 7–10 giorni. Sono decadute le due indicazioni precedenti al trattamento della dipendenza (fase iniziale e trattamento prolungato nelle forme resistenti), e il dosaggio massimo è stato dimezzato rispetto al precedente intervallo 50–100 mg/kg.

Le ragioni della restrizione sono il potenziale di abuso della molecola, il rischio nei pazienti con poliabuso e la finestra terapeutica stretta, in particolare in associazione con alcol o altri depressori del sistema nervoso centrale. Nella pratica questo significa che il sodio oxibato non è più uno strumento di mantenimento: la gestione a medio e lungo termine torna interamente a naltrexone, acamprosato e interventi psicosociali.

La metadoxina è usata in Italia nell’intossicazione acuta e nella epatopatia alcolica; non è un trattamento della dipendenza.

6Gli interventi psicosociali non sono il contorno

Nessun farmaco per il disturbo da uso di alcol è stato studiato senza un intervento psicosociale di base, e i risultati che leggiamo valgono dentro quella cornice. Hanno supporto: colloquio motivazionale, terapia cognitivo-comportamentale con analisi funzionale e prevenzione delle ricadute, contingency management, coinvolgimento della rete familiare e facilitazione all’accesso ai gruppi di auto-mutuo-aiuto.

Sul piano della medicina dello stile di vita, tre leve vanno affrontate insieme e non dopo: sonno, perché l’insonnia protratta è uno dei predittori di ricaduta meglio documentati; attività fisica, che migliora tono dell’umore e craving; nutrizione, con attenzione alle carenze vitaminiche e al recupero del peso.

7Errori frequenti

• Dare glucosata prima della tiamina in un paziente alcolista.
• Usare benzodiazepine a dose fissa invece che guidate dai sintomi, e proseguirle oltre la disintossicazione.
• Trattare l’astinenza e non proporre nulla per il mantenimento: la disintossicazione da sola non è una terapia.
• Pretendere l’astinenza come condizione di accesso e perdere il paziente alla prima visita.
• Prescrivere disulfiram senza supervisione dell’assunzione e concluderne che non funziona.
• Considerare ancora il sodio oxibato un trattamento di mantenimento, dopo la restrizione del 2018.
• Leggere la ricaduta come fallimento e interrompere la relazione terapeutica.

8Fonti essenziali e data di revisione

Fonti consultate e ricontrollate il 4 ottobre 2026. Le linee guida vengono aggiornate: prima di applicare una raccomandazione verificare sempre la versione corrente.

1. McPheeters M. et al. — Pharmacotherapy for alcohol use disorder: a systematic review and meta-analysis, JAMA — 2023
2. APA — Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients With Alcohol Use Disorder — 2018
3. NICE CG115 — Alcohol-use disorders: diagnosis, assessment and management of harmful drinking and alcohol dependence
4. NICE CG100 — Alcohol-use disorders: diagnosis and management of physical complications — astinenza, tiamina, encefalopatia di Wernicke
5. SITD — Gravi limitazioni alla terapia con sodio oxibato — ricostruzione della restrizione AIFA dell’ottobre 2018