Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Dipendenze
Sodio oxibato
Il GHB non è una droga di sintesi: è un metabolita che il vostro cervello produce da solo. Quasi tutte le sostanze che ci fregano funzionano perché somigliano a qualcosa che abbiamo già dentro. La droga non entra da fuori: trova una porta che era già lì.
Denominazione comuneSodio oxibato (GHB)
Formula brutaC4H7NaO3
Peso molecolare126,09 g/mol
Codice ATCN07BB
Il sodio oxibato è la molecola più imbarazzante di tutta la Parte VIII. Perché è, chimicamente, il GHB.
Sì: quello. L’«ecstasy liquida». La sostanza dei rave. La date rape drug — quella che si mette nel bicchiere di qualcuno per stordirlo e abusarne, perché dà incoscienza e amnesia e in poche ore scompare dal sangue.
E in Italia è un farmaco. Autorizzato. Con un’AIC. Con un RCP.
Non è un errore, e non è uno scandalo. Ma è un fatto che va guardato in faccia — perché è, insieme, il più grande paradosso e la più grande lezione di questo repertorio.
Sì: quello. L’«ecstasy liquida». La sostanza dei rave. La date rape drug — quella che si mette nel bicchiere di qualcuno per stordirlo e abusarne, perché dà incoscienza e amnesia e in poche ore scompare dal sangue.
E in Italia è un farmaco. Autorizzato. Con un’AIC. Con un RCP.
Non è un errore, e non è uno scandalo. Ma è un fatto che va guardato in faccia — perché è, insieme, il più grande paradosso e la più grande lezione di questo repertorio.
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Sodio oxibato (γ-idrossibutirrato di sodio, GHB) |
|---|---|
| Formula bruta | C4H7NaO3 |
| Peso molecolare | 126,09 g/mol |
| Classe | Agonista dei recettori GHB e GABA-B |
| Codice ATC | N07BB (farmaci usati nella dipendenza da alcol) |
| Nome commerciale | Alcover®, soluzione orale 175 mg/ml |
Ma la cosa che dovete sapere, e che rende tutto ancora più vertiginoso, è questa: il GHB non è una droga di sintesi. È una sostanza CHE IL VOSTRO CERVELLO PRODUCE DA SOLO.
È un metabolita naturale del GABA. È presente in ogni cervello umano, in questo momento, anche nel vostro. Ha i suoi recettori. Ha una funzione fisiologica — probabilmente nella regolazione del sonno profondo.
Non è una molecola aliena che qualcuno ha inventato in un laboratorio clandestino. È un pezzo di noi, che qualcuno ha imparato a dare dall’esterno, a dosi che la natura non aveva previsto.
E questo, se ci pensate, è il tema di tutta la farmacologia delle dipendenze: quasi tutte le sostanze che ci fregano funzionano perché somigliano a qualcosa che abbiamo già dentro. Gli oppioidi somigliano alle endorfine. La cannabis somiglia agli endocannabinoidi. Il GHB è il GHB.
La droga non entra da fuori. Trova una porta che era già lì.
È un metabolita naturale del GABA. È presente in ogni cervello umano, in questo momento, anche nel vostro. Ha i suoi recettori. Ha una funzione fisiologica — probabilmente nella regolazione del sonno profondo.
Non è una molecola aliena che qualcuno ha inventato in un laboratorio clandestino. È un pezzo di noi, che qualcuno ha imparato a dare dall’esterno, a dosi che la natura non aveva previsto.
E questo, se ci pensate, è il tema di tutta la farmacologia delle dipendenze: quasi tutte le sostanze che ci fregano funzionano perché somigliano a qualcosa che abbiamo già dentro. Gli oppioidi somigliano alle endorfine. La cannabis somiglia agli endocannabinoidi. Il GHB è il GHB.
La droga non entra da fuori. Trova una porta che era già lì.
2Indicazione — e perché ha senso
«Coadiuvante nel controllo della sindrome astinenziale acuta da alcol etilico.»
Il razionale è quasi troppo elegante: il GHB fa al cervello quello che gli faceva l’alcol.
L’alcol agisce (fra le altre cose) potenziando il GABA — il freno del cervello. Quando l’alcolista smette di colpo, quel freno salta, e il cervello va in iper-eccitazione: tremori, sudorazione, tachicardia, allucinazioni, e nei casi peggiori delirium tremens e convulsioni. È una sindrome che uccide.
Il GHB, agendo sul GABA-B, rimette il freno. Copre l’astinenza. Sostituisce, temporaneamente, quello che l’alcol faceva.
È lo stesso identico principio del metadone per l’eroina, ma per l’alcol: si dà una molecola che occupa il posto lasciato vuoto, e la si toglie piano.
E c’è un vantaggio che rende questo farmaco davvero italiano: il paziente può prenderlo a casa, in soluzione orale, sotto sorveglianza ambulatoriale. Non serve necessariamente un ricovero. È il motivo per cui il modello italiano di gestione dell’astinenza alcolica è diverso da quello di quasi tutti gli altri Paesi, dove si usano soprattutto le benzodiazepine.
L’alcol agisce (fra le altre cose) potenziando il GABA — il freno del cervello. Quando l’alcolista smette di colpo, quel freno salta, e il cervello va in iper-eccitazione: tremori, sudorazione, tachicardia, allucinazioni, e nei casi peggiori delirium tremens e convulsioni. È una sindrome che uccide.
Il GHB, agendo sul GABA-B, rimette il freno. Copre l’astinenza. Sostituisce, temporaneamente, quello che l’alcol faceva.
È lo stesso identico principio del metadone per l’eroina, ma per l’alcol: si dà una molecola che occupa il posto lasciato vuoto, e la si toglie piano.
E c’è un vantaggio che rende questo farmaco davvero italiano: il paziente può prenderlo a casa, in soluzione orale, sotto sorveglianza ambulatoriale. Non serve necessariamente un ricovero. È il motivo per cui il modello italiano di gestione dell’astinenza alcolica è diverso da quello di quasi tutti gli altri Paesi, dove si usano soprattutto le benzodiazepine.
3Posologia
| Voce | Indicazione del RCP |
|---|---|
| Dose | 50 mg/kg/die, in 3 somministrazioni distanziate di almeno 4 ore (es. mattino, pomeriggio, sera) |
| 50 kg | 5 ml × 3 volte |
| 75 kg | 7,5 ml × 3 volte |
| 100 kg | 10 ml × 3 volte |
| Durata | 7–10 giorni nel controllo della sindrome astinenziale acuta |
4⚠ Controindicazioni — e la prima è la più importante
- Ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti
- ⭐ PAZIENTI CON DEPRESSIONE MAGGIORE
- Pazienti con deficit della succinico semialdeide deidrogenasi
- Pazienti in trattamento con OPPIOIDI o BARBITURICI
«Pazienti con depressione maggiore.» Fermiamoci qui, perché è la stessa logica del disulfiram — e vale la pena capirla fino in fondo.
Perché controindicare un farmaco per l’astinenza alcolica proprio nel paziente depresso? Quando metà degli alcolisti che vedo in ambulatorio è depressa?
Perché questa molecola, in mano a una persona che vuole farsi del male, è uno strumento. È il GHB: dà incoscienza, deprime il respiro, e la finestra fra la dose che funziona e la dose che uccide è STRETTA. Terribilmente stretta.
E infatti il RCP lo dice: apnea e depressione respiratoria sono state osservate in un soggetto sano dopo una singola assunzione di 4,5 g — cioè solo 2,5 volte la dose raccomandata.
Due volte e mezzo. In un sano.
Confrontatelo con il pitolisant, dove il segnale sul QT compariva a 3–6 volte la dose. O con qualunque benzodiazepina, dove per morire da soli bisogna fare i salti mortali.
Qui no. Qui il margine è quello. E la bottiglia sta a casa del paziente.
E l’ultima controindicazione — oppioidi e barbiturici — chiude il cerchio: sommare due depressori del respiro, in una persona che ne ha già uno con un margine così stretto, significa arresto respiratorio.
Perché controindicare un farmaco per l’astinenza alcolica proprio nel paziente depresso? Quando metà degli alcolisti che vedo in ambulatorio è depressa?
Perché questa molecola, in mano a una persona che vuole farsi del male, è uno strumento. È il GHB: dà incoscienza, deprime il respiro, e la finestra fra la dose che funziona e la dose che uccide è STRETTA. Terribilmente stretta.
E infatti il RCP lo dice: apnea e depressione respiratoria sono state osservate in un soggetto sano dopo una singola assunzione di 4,5 g — cioè solo 2,5 volte la dose raccomandata.
Due volte e mezzo. In un sano.
Confrontatelo con il pitolisant, dove il segnale sul QT compariva a 3–6 volte la dose. O con qualunque benzodiazepina, dove per morire da soli bisogna fare i salti mortali.
Qui no. Qui il margine è quello. E la bottiglia sta a casa del paziente.
E l’ultima controindicazione — oppioidi e barbiturici — chiude il cerchio: sommare due depressori del respiro, in una persona che ne ha già uno con un margine così stretto, significa arresto respiratorio.
5Il vero problema: il craving da GHB
E adesso la cosa che rende questo farmaco davvero difficile, e che non sta nella riga delle controindicazioni ma nella pratica quotidiana di ogni SerD italiano.
Il sodio oxibato crea dipendenza a sua volta.
Non teoricamente: concretamente. Esiste un fenomeno descritto, documentato, riconosciuto, che si chiama craving da sodio oxibato: pazienti che cominciano a prendere più flaconi, che aumentano le dosi da soli, che passano dalle tre somministrazioni al giorno a sei, otto, dieci, e che finiscono per sostituire una dipendenza (l’alcol) con un’altra (il farmaco).
Chi ha più rischio? Esattamente chi ti aspetti: chi ha una doppia diagnosi, chi ha una storia di poliabuso, chi ha un disturbo di personalità. Cioè — e diciamolo — una fetta enorme dei pazienti a cui lo diamo.
Il che significa che questo farmaco funziona a una condizione sola: che la somministrazione sia controllata. Che il flacone non stia nell’armadietto del paziente. Che ci sia un familiare, o il servizio, che lo tiene e lo dà.
È esattamente la stessa lezione del disulfiram, e la ritrovo per la seconda volta in questa sezione: il principio attivo non è la molecola. È il dispositivo di controllo che le costruisci intorno.
Senza quello, il sodio oxibato non è una terapia. È una bottiglia diversa.
Il sodio oxibato crea dipendenza a sua volta.
Non teoricamente: concretamente. Esiste un fenomeno descritto, documentato, riconosciuto, che si chiama craving da sodio oxibato: pazienti che cominciano a prendere più flaconi, che aumentano le dosi da soli, che passano dalle tre somministrazioni al giorno a sei, otto, dieci, e che finiscono per sostituire una dipendenza (l’alcol) con un’altra (il farmaco).
Chi ha più rischio? Esattamente chi ti aspetti: chi ha una doppia diagnosi, chi ha una storia di poliabuso, chi ha un disturbo di personalità. Cioè — e diciamolo — una fetta enorme dei pazienti a cui lo diamo.
Il che significa che questo farmaco funziona a una condizione sola: che la somministrazione sia controllata. Che il flacone non stia nell’armadietto del paziente. Che ci sia un familiare, o il servizio, che lo tiene e lo dà.
È esattamente la stessa lezione del disulfiram, e la ritrovo per la seconda volta in questa sezione: il principio attivo non è la molecola. È il dispositivo di controllo che le costruisci intorno.
Senza quello, il sodio oxibato non è una terapia. È una bottiglia diversa.
6La lezione
Chiudo la sezione delle dipendenze con questo farmaco, e non è un caso.
Perché il sodio oxibato è la dimostrazione finale di tutto quello che ho cercato di dire in queste tredici schede.
La stessa identica molecola è:
— una droga da stupro in un bicchiere in discoteca;
— un farmaco salvavita in un paziente in delirium tremens.
Stessa formula. Stesso recettore. Verità opposte.
E allora smettiamola — davvero, smettiamola — di dividere il mondo in «sostanze buone» e «sostanze cattive». Non esiste. Non è mai esistito.
Esistono molecole, che non hanno morale. Esistono dosi. Esistono curve. Esistono contesti. Ed esistono persone, con una storia, una fragilità e un ambiente.
Il famoso triangolo: la sostanza, la fragilità, l’ambiente. Nessuno dei tre, da solo, spiega niente. Tutti e tre insieme spiegano tutto.
Chi vi racconta che «la droga è il male» sta facendo morale, non medicina. E chi vi racconta che «è tutta una questione di dose» sta facendo riduzionismo, non medicina.
La medicina è la cosa scomoda che sta in mezzo: guardare una molecola senza giudicarla, e guardare una persona senza ridurla alla sua molecola.
È difficile. È l’unica cosa che funziona.
Perché il sodio oxibato è la dimostrazione finale di tutto quello che ho cercato di dire in queste tredici schede.
La stessa identica molecola è:
— una droga da stupro in un bicchiere in discoteca;
— un farmaco salvavita in un paziente in delirium tremens.
Stessa formula. Stesso recettore. Verità opposte.
E allora smettiamola — davvero, smettiamola — di dividere il mondo in «sostanze buone» e «sostanze cattive». Non esiste. Non è mai esistito.
Esistono molecole, che non hanno morale. Esistono dosi. Esistono curve. Esistono contesti. Ed esistono persone, con una storia, una fragilità e un ambiente.
Il famoso triangolo: la sostanza, la fragilità, l’ambiente. Nessuno dei tre, da solo, spiega niente. Tutti e tre insieme spiegano tutto.
Chi vi racconta che «la droga è il male» sta facendo morale, non medicina. E chi vi racconta che «è tutta una questione di dose» sta facendo riduzionismo, non medicina.
La medicina è la cosa scomoda che sta in mezzo: guardare una molecola senza giudicarla, e guardare una persona senza ridurla alla sua molecola.
È difficile. È l’unica cosa che funziona.
Nota metodologica. L’indicazione (coadiuvante nel controllo della sindrome astinenziale acuta da alcol etilico), la posologia (50 mg/kg/die in 3 somministrazioni distanziate di almeno 4 ore; 5 ml a 50 kg, 7,5 ml a 75 kg, 10 ml a 100 kg; durata 7–10 giorni), le quattro controindicazioni (ipersensibilità; depressione maggiore; deficit della succinico semialdeide deidrogenasi; trattamento con oppioidi o barbiturici) e la citazione verbatim dell’avvertenza sulla depressione respiratoria — «apnea e depressione respiratoria sono state osservate in un soggetto sano a digiuno dopo una singola assunzione di 4,5 g (2,5 volte la dose raccomandata)» — sono estratti dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Alcover® depositato presso AIFA e consultabile al link in testa alla pagina. L’identità chimica fra sodio oxibato e GHB, la sua natura di metabolita endogeno del GABA, il razionale GABA-B nella sindrome astinenziale, il fenomeno del craving da sodio oxibato e dell’abuso del farmaco (con maggiore rischio nei pazienti con doppia diagnosi, poliabuso e disturbi di personalità), la necessità di somministrazione controllata, e l’inquadramento della sostanza come date rape drug sono farmacologia, letteratura e elaborazione critica dell’autore, esterne al RCP e dichiarate come tali. Il confronto con il margine di sicurezza del pitolisant deriva dal RCP di quest’ultimo, verificato separatamente in questo repertorio. Formula bruta e peso molecolare sono calcolati dalla struttura chimica del sale sodico. Questa scheda è materiale di consultazione per professionisti e non sostituisce il giudizio clinico né il foglio illustrativo. La sindrome da astinenza alcolica grave è una condizione potenzialmente letale e richiede gestione medica specialistica. In caso di discrepanza prevale il RCP aggiornato, non questa sintesi.
Documentazione ufficiale
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.