Linee guida di terapia dell’Insonnia Cronica

1Un disturbo autonomo, non un sintomo da sedare

La diagnosi richiede difficoltà a iniziare o mantenere il sonno almeno tre notti a settimana da almeno tre mesi, con conseguenze diurne documentate e nonostante un’opportunità adeguata di dormire. Quest’ultimo criterio è quello che si salta più spesso: chi dorme cinque ore perché va a letto all’una e si alza alle sei non ha insonnia, ha privazione di sonno.

Vanno escluse le condizioni che la imitano e rispondono ad altro: apnee ostruttive, sindrome delle gambe senza riposo, disturbi del ritmo circadiano (tipica la fase ritardata nell’adolescente), dolore, ipertiroidismo, e l’effetto di caffeina, alcol, nicotina e stimolanti. La polisonnografia non è esame di routine: serve quando si sospetta un disturbo respiratorio o motorio del sonno. Lo strumento che conta è il diario del sonno per una o due settimane, con una scala validata come l’Insomnia Severity Index.

2La prima linea non è un farmaco: è la CBT-I

La linea guida europea 2023 assegna la forza massima: la terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia va offerta come primo trattamento negli adulti di qualsiasi età, indipendentemente dalle comorbilità. Anche in presenza di depressione, dolore cronico o uso di sostanze: l’idea che l’insonnia «secondaria» guarisca trattando solo la malattia di base non ha retto alla verifica.

La CBT-I non è igiene del sonno. È un pacchetto di quattro-otto sedute: restrizione del tempo a letto, che comprime la finestra di sonno per aumentarne l’efficienza e poi la riallarga; controllo dello stimolo, che ricostruisce l’associazione letto–sonno; ristrutturazione cognitiva delle credenze catastrofiche e dell’iperallerta da monitoraggio; rilassamento e, come complemento, igiene del sonno.

L’igiene del sonno da sola non è un trattamento: è la componente meno attiva, e prescritta come unica indicazione è una delle ragioni per cui molti pazienti arrivano convinti che la terapia comportamentale non funzioni. La stessa raccomandazione di forza massima copre la CBT-I digitale.

3Quando il farmaco entra, e con quale orizzonte

L’ipnotico si considera quando la CBT-I non è disponibile, non è praticabile o non ha funzionato. La linea guida europea ordina le opzioni così:

• Benzodiazepine e Z-drugs (zolpidem, zopiclone, eszopiclone): raccomandazione forte ma per non più di quattro settimane; oltre, decisione individuale con rapporto rischi-benefici dichiarato.
• Antagonisti duali dell’orexina, in Europa il daridorexant: raccomandazione forte fino a tre mesi. Non potenzia il GABA: riduce la spinta alla veglia, con un profilo diverso su tolleranza e funzionamento diurno.
• Melatonina a rilascio prolungato: raccomandazione intermedia, sopra i 55 anni, fino a tre mesi. La melatonina a rilascio immediato riceve invece una raccomandazione forte contro, salvo componente circadiana.
• Antidepressivi sedativi a basso dosaggio (in Italia trazodone e mirtazapina): raccomandazione intermedia e a breve termine; l’uso prolungato resta off-label.

Il farmaco si prescrive insieme alla data in cui verrà rivalutato. Un ipnotico senza piano di uscita diventa, per inerzia, una terapia cronica.

4Ciò che la linea guida raccomanda di NON usare

Tre raccomandazioni contro hanno la stessa forza massima della raccomandazione a favore della CBT-I, e sono le meno rispettate. Antistaminici (difenidramina, doxilamina): evidenza insufficiente, carico anticolinergico, sedazione residua. Antipsicotici: evidenza insufficiente a fronte di un profilo di effetti avversi non giustificabile nell’insonnia — riguarda direttamente l’uso molto diffuso di quetiapina a 25–50 mg come ipnotico, scoraggiato esplicitamente per aumento ponderale, rischio metabolico, sedazione diurna e acatisia. Fitoterapici (valeriana, passiflora, lavanda): evidenza insufficiente; non «innocui perché naturali», semplicemente non dimostrati.

Luce intensa ed esercizio fisico ricevono una raccomandazione intermedia come complementi promettenti alla CBT-I, non come sostituti.

5Il contesto italiano e l’uscita da un ipnotico cronico

In Italia il daridorexant, con determina AIFA pubblicata in Gazzetta Ufficiale n. 69 del 24 marzo 2025, è passato alla ricetta medica ripetibile ed è oggi prescrivibile anche dal medico di medicina generale. Classificazione e rimborsabilità vanno verificate nella banca dati AIFA aggiornata.

Sul versante opposto, il consumo italiano di benzodiazepine ipnotiche a emivita intermedia e lunga (lormetazepam, triazolam, flurazepam, nitrazepam) resta elevato. Nell’anziano queste molecole compaiono tra i farmaci potenzialmente inappropriati per cadute, frattura di femore e confusione.

La domanda clinica più frequente non è come iniziare ma come smettere. La strategia con il miglior supporto è combinata: riduzione graduale — tipicamente 10–25% ogni due-quattro settimane, più lenta nelle fasi finali — con la CBT-I avviata prima dell’inizio del calo, non dopo. Va spiegato in anticipo che l’insonnia di rimbalzo delle prime notti è attesa e transitoria: senza questa informazione, la prima notte difficile fa interrompere il tentativo.

6Errori frequenti

• Prescrivere igiene del sonno da sola e chiamarla terapia comportamentale.
• Usare quetiapina a basso dosaggio come ipnotico di prima scelta.
• Non cercare apnee ostruttive in chi russa, è iperteso e si sveglia stanco.
• Attendersi un effetto ipnotico dalla melatonina a rilascio immediato nell’adulto.
• Iniziare un ipnotico senza fissare, nello stesso momento, la data della rivalutazione.
• Sospendere di colpo una benzodiazepina assunta da anni e leggere il rimbalzo come prova che serviva.

7Fonti essenziali e data di revisione

Fonti consultate e ricontrollate il 4 ottobre 2026. Le linee guida vengono aggiornate: prima di applicare una raccomandazione verificare sempre la versione corrente.

1. Riemann D. et al. — The European Insomnia Guideline: an update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023, Journal of Sleep Research
2. Insomnia Guidelines — The European Update 2023, Clinical and Translational Neuroscience — sintesi tabellare delle raccomandazioni e dei gradi
3. Edinger J.D. et al. — Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults (AASM clinical practice guideline) — 2021
4. Sateia M.J. et al. — Clinical practice guideline for the pharmacologic treatment of chronic insomnia in adults (AASM) — 2017
5. Gazzetta Ufficiale n. 69 del 24 marzo 2025 — determina AIFA di riclassificazione del daridorexant a ricetta medica ripetibile