Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Ipnotici, sedativi e farmaci circadiani
Flurazepam
Prima di diagnosticare un decadimento cognitivo in un anziano, guardate cosa prende la sera. Con un metabolita che dura fino a cento ore, il paziente che assume flurazepam da mesi non è sedato la notte: è sedato sempre.
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Flurazepam (come dicloridrato) |
|---|---|
| Formula bruta (base libera) | C21H23ClFN3O |
| Peso molecolare (base libera) | 387,89 g/mol |
| Classe chimica | 1,4-benzodiazepina — profarmaco |
| Codice ATC | N05CD01 |
2Il campione assoluto dell’accumulo
In questo repertorio avete già incontrato molecole che accumulano: il diazepam, il pinazepam, il prazepam. Il flurazepam li batte tutti.
Emivita del flurazepam: 3 ore.
Emivita del suo metabolita principale, l’N-desalchilflurazepam: 47–100 ore.
Quarantasette. Cento. È il dato che definisce questa molecola, ed è scritto nero su bianco nel §5.2 del RCP.
Un’emivita di 100 ore significa che lo steady-state si raggiunge dopo tre settimane, e che dopo la sospensione ci vogliono altre tre settimane per eliminarlo. Un paziente che prende flurazepam ogni sera ha in circolo, al mattino, il metabolita di tutte le settimane precedenti.
È per questo che il flurazepam, negli anziani, è considerato uno dei farmaci potenzialmente inappropriati per eccellenza — compare regolarmente nei criteri di Beers e in tutte le liste di deprescrizione geriatrica. Non per una tossicità intrinseca. Per quel numero.
3Indicazioni autorizzate in Italia
Dal RCP (§4.1), verbatim:
«Trattamento a breve termine dell’insonnia.
Le benzodiazepine sono indicate soltanto quando l’insonnia è grave, disabilitante e sottopone il soggetto a grave disagio.»
4Nomi commerciali in Italia
| Valdorm® | Capsule 15 mg e 30 mg |
|---|---|
| Dalmadorm® | Marchio storico della molecola |
| Flunox® | Altro marchio in commercio |
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
| Voce | Indicazione del RCP |
|---|---|
| Range terapeutico | 15–60 mg |
| Dosi usuali nell’adulto | 15 mg o 30 mg, al momento di coricarsi |
| Come iniziare | Iniziare con 15 mg, aumentando solo dopo aver saggiato la reattività individuale |
| 30 mg ⚠ | Nei casi gravi. Ma il RCP avverte: a questo dosaggio «sono più frequenti gli effetti residui al risveglio» |
| Dose massima | 60 mg — da non superare |
| Modalità | «Se possibile il trattamento dovrebbe essere fatto a intermittenza» |
Con un metabolita a 47–100 ore, prendere il flurazepam a notti alterne non produce un vuoto terapeutico: il metabolita è ancora lì, abbondantemente. L’effetto rimane. Ma il carico complessivo si dimezza.
È, paradossalmente, l’unico ipnotico per cui la somministrazione intermittente funziona davvero — e proprio in virtù del difetto che lo rende pericoloso. Se dovete usarlo, usatelo così.
7Farmacocinetica
| Assorbimento | Rapido. Dopo 30 mg: picco ematico di ~2 ng/ml fra la prima e la seconda ora. |
|---|---|
| Metabolismo | Rapidissimo. Il flurazepam viene metabolizzato quasi subito. |
| Emivita del flurazepam | ~3 ore |
| Emivita del metabolita attivo ⚠⚠ | N-desalchilflurazepam: 47–100 ore |
| Metabolita urinario principale | N-idrossietilflurazepam coniugato |
| Eliminazione | Prevalentemente urinaria, come metaboliti |
| Volume di distribuzione | 3,4 l/kg |
Traducete in clinica: il paziente anziano che prende 30 mg di Valdorm ogni sera da sei mesi ha, in circolo, concentrazioni di N-desalchilflurazepam stabilmente elevate ventiquattr’ore su ventiquattro. Non è un ipnotico: è una sedazione continua, che alla sera viene solo rinforzata.
Quel paziente vi dirà che è «un po’ rallentato», che «la memoria non è più quella», che «ha perso un po’ l’equilibrio». E voi, se non pensate al farmaco, chiamerete quella cosa invecchiamento. O, peggio, demenza iniziale.
Diciamolo chiaramente: prima di diagnosticare un decadimento cognitivo in un anziano, guardate cosa prende la sera. È una delle poche cose reversibili che vi capiteranno.
8Farmacodinamica
Modulatore allosterico positivo del recettore GABA-A al sito benzodiazepinico. La farmacodinamica clinicamente rilevante, dopo le prime ore, è quella del N-desalchilflurazepam: sedazione prolungata, ansiolisi, miorilassamento.
9Controindicazioni ed effetti collaterali
Controindicazioni (§4.3), verbatim
- Ipersensibilità al principio attivo, alle benzodiazepine o a un eccipiente
- Miastenia gravis
- Grave insufficienza respiratoria · Insufficienza polmonare grave · Depressione respiratoria
- Grave insufficienza epatica
- Sindrome da apnea notturna
- Stati ossessivi o fobici
- Psicosi cronica
Effetti indesiderati e rischi
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Sedazione residua ⚠⚠ | È l’effetto caratteristico del flurazepam. Il RCP la segnala esplicitamente ai 30 mg. Sonnolenza diurna, rallentamento, «testa annebbiata». |
| Accumulo ⚠⚠ | Inevitabile e progressivo. Steady-state dopo settimane. |
| Anziano ⚠⚠ | Cadute, fratture, confusione, deterioramento cognitivo reversibile. È la molecola con il peggior profilo geriatrico della sezione. |
| Cognitivi | Amnesia anterograda, compromissione di attenzione e memoria |
| Neurologici | Atassia, vertigini, ipotonia muscolare, disartria |
| Tolleranza e dipendenza | Come per tutte le benzodiazepine |
| Astinenza | Compare molto tardi (giorni o settimane), per la lunghissima emivita del metabolita. Facilmente scambiata per «ricaduta». |
| Paradossi | Agitazione, irritabilità, aggressività, disinibizione |
Se avete un paziente sopra i settant’anni che prende Valdorm o Dalmadorm da anni, non è una terapia: è un problema che nessuno ha ancora affrontato. E affrontarlo — lentamente, perché con quelle emivite lo scalaggio richiede mesi — è probabilmente uno degli interventi più utili che farete quest’anno.
Il paradosso, e ve lo lascio: l’emivita lunghissima che rende il flurazepam pericoloso è anche ciò che rende la sua sospensione relativamente clemente. Il farmaco si autoscala. Non c’è la crisi acuta dell’alprazolam. C’è solo una lunga, lenta discesa. Approfittatene.
10Domande frequenti
Perché di giorno mi sento intontito?
Perché il flurazepam è un profarmaco e quello che conta non è lui. La molecola ha un'emivita di circa 3 ore, ma il suo metabolita attivo, l'N-desalchilflurazepam, ne ha 47-100. Chi lo prende ogni sera ha in circolo concentrazioni stabilmente elevate ventiquattr'ore su ventiquattro: non è un ipnotico, è una sedazione continua che alla sera viene solo rinforzata. Da qui la sonnolenza diurna, il rallentamento, la «testa annebbiata» che il RCP elenca come effetti residui.
È pericoloso in una persona anziana?
È la molecola con il peggior profilo geriatrico di questa sezione: cadute, fratture, confusione, deterioramento cognitivo — che però è reversibile. Ed è il punto clinicamente più utile: un anziano che assume flurazepam da mesi riferisce di essere «un po' rallentato», che «la memoria non è più quella», che ha perso l'equilibrio; se non si pensa al farmaco, quella cosa viene chiamata invecchiamento o, peggio, demenza iniziale. Prima di diagnosticare un decadimento cognitivo in un anziano, va guardato cosa prende la sera.
Si può prendere a notti alterne?
Il RCP raccomanda che, «se possibile, il trattamento sia fatto a intermittenza», ed è una raccomandazione specifica di questa molecola: con un metabolita attivo che dura 47-100 ore, un'assunzione non quotidiana non lascia il paziente scoperto, perché l'N-desalchilflurazepam è ancora in circolo, e riduce il carico complessivo di farmaco. È l'unico ipnotico per cui l'assunzione intermittente ha un senso farmacologico. Non è però una modifica da introdurre da soli: lo schema, e il momento in cui adottarlo, li decide chi ha in carico la terapia.
Come si smette dopo anni che si prende?
Con lentezza: con quelle emivite lo scalaggio richiede mesi, e la decisione va presa con chi ha in carico la terapia. C'è però un aspetto favorevole: la lunghissima emivita del metabolita rende la sospensione relativamente clemente, perché il farmaco si auto-scala e non c'è la crisi acuta dell'alprazolam. Il rovescio è che l'astinenza compare molto tardi, giorni o settimane dopo, ed è facilmente scambiata per una ricaduta dell'insonnia — e a quel punto la terapia riparte.
Se non bevo la sera in cui lo prendo sono al sicuro?
No. Con un metabolita che resta in circolo per giorni, l'astensione dall'alcol «per quella sera» non protegge: il farmaco attivo è presente anche nelle ore e nei giorni in cui la compressa non è stata presa. L'associazione con alcol e oppioidi comporta depressione respiratoria sinergica, coma, morte. Fra le controindicazioni formali figurano insufficienza respiratoria grave e depressione respiratoria, sindrome delle apnee notturne, grave insufficienza epatica e miastenia grave.
Meglio 15 o 30 mg?
Il RCP indica di iniziare con 15 mg, aumentando solo dopo aver saggiato la reattività individuale; le dosi usuali nell'adulto sono 15 o 30 mg al momento di coricarsi, il range terapeutico va da 15 a 60 mg e i 60 mg non vanno superati. Sui 30 mg il RCP mette un'avvertenza esplicita: a quel dosaggio «sono più frequenti gli effetti residui al risveglio». La differenza fra le due dosi, in pratica, si misura sulla mattina dopo.
Daridorexant · Estazolam · Eszopiclone · Flunitrazepam · Lormetazepam · Melatonina · Midazolam · Nitrazepam
Tutte le molecole della classe «Ipnotici, sedativi e farmaci circadiani»
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.