Parte VIII · Psicofarmaci in Italia

Ipnotici, sedativi e farmaci circadiani

L’insonnia non è quasi mai un difetto di sonno: è un eccesso di veglia. È una distinzione che sembra retorica e invece decide tutto, perché spiega perché in questa sezione convivano molecole che fanno cose molto diverse. C’è il gruppo storico, benzodiazepine ipnotiche e Z-drugs, che spegne il sistema nervoso agendo sul GABA e ottiene sonno per sottrazione. C’è la melatonina, che non induce il sonno ma sposta l’orologio, e che infatti funziona bene esattamente dove le altre non servono. E c’è il daridorexant, che blocca il sistema orexinergico e cioè, per la prima volta, toglie la veglia invece di aggiungere sedazione: è il meccanismo più nuovo che la farmacologia del sonno abbia prodotto in trent’anni. Tredici molecole, tre logiche differenti. Sapere a quale logica appartiene quella che state prescrivendo è metà del lavoro.

Ipnotici, sedativi e farmaci circadiani 13 schede

Brotizolam Emivita di assorbimento: quindici minuti. Il brotizolam entra prima di quasi ogni altra benzodiazepina. Ed è per questo che il RCP vieta di superare i 0,25 mg — non è prudenza generica, è il margine di sicurezza di una molecola molto potente e molto rapida. Disponibile

Daridorexant Tutti gli altri ipnotici potenziano il GABA: sedano. Il daridorexant fa l opposto — blocca il segnale di veglia. È il primo cambio di paradigma reale nella farmacologia del sonno dopo sessant anni, ed è l unico ipnotico italiano che si può legittimamente prescrivere a lungo. Disponibile

Estazolam Triazolam: C17H12Cl2N4, emivita 1,5-5,5 ore. Estazolam: C16H11ClN4, emivita 17 ore. Un atomo di cloro in meno, un fattore dieci di differenza. Non fidatevi mai della somiglianza dei nomi. Disponibile

Eszopiclone I recettori non sono simmetrici, e l attività dello zopiclone risiede quasi tutta nell enantiomero (S). L eszopiclone è quella metà, isolata. Farmacologia elegante — e, insieme, una strategia brevettuale che vale la pena saper riconoscere. Disponibile

Flunitrazepam Nell anziano la farmacocinetica del flunitrazepam non cambia — lo dice il RCP. Eppure la dose va dimezzata. Non è una contraddizione: è la differenza fra farmacocinetica e farmacodinamica. Il cervello anziano risponde di più, a parità di concentrazione. Disponibile

Flurazepam Prima di diagnosticare un decadimento cognitivo in un anziano, guardate cosa prende la sera. Con un metabolita che dura fino a cento ore, il paziente che assume flurazepam da mesi non è sedato la notte: è sedato sempre. Disponibile

Lormetazepam Il RCP lo dice testualmente: il lormetazepam non subisce demolizioni metaboliche. Viene coniugato al glucuronide e via. Nessun citocromo, nessun metabolita attivo, nessun accumulo — ed è per questo che nell anziano e nell epatopatico si comporta come in un trentenne sano. Disponibile

Melatonina La melatonina non fa dormire: dice al cervello che è notte. Il suo bersaglio non è il sonno, è l orologio. Da questa distinzione dipende tutto — chi ne trarrà beneficio, e chi perderà sei mesi convinto di curarsi. Disponibile

Midazolam A pH acido l anello imidazolico si apre e la molecola diventa idrosolubile: si può fare una fiala in acqua. A pH 7,4 si richiude, diventa liposolubile e attraversa la barriera in due minuti. È per questo che il midazolam ha sostituito il diazepam in sala operatoria. Disponibile

Nitrazepam Il RCP del Mogadon, scritto per una benzodiazepina degli anni Sessanta, contiene la raccomandazione più attuale dell intera farmacologia del sonno: prima di prescrivere, la causa primaria dell insonnia deve essere indagata. Non «si consiglia». Deve. Disponibile

Triazolam Fa addormentare meglio di qualunque altro ipnotico. Poi, alle tre del mattino, sparisce — e il cervello si ritrova senza il farmaco a cui si era adattato, nel pieno della notte. Da lì l amnesia, il rimbalzo, le reazioni che ne fecero la benzodiazepina più controversa di sempre. Disponibile

Zolpidem Il grande argomento commerciale dei farmaci Z era la selettività recettoriale: sedazione senza miorilassamento, quindi meno cadute. La promessa più importante, però, non è stata mantenuta — perché la dipendenza non passa dalle sottounità che lo zolpidem risparmia. Disponibile

Zopiclone Chi sceglie lo zopiclone pensando «è uno Z, quindi è più sicuro» commette un errore che il RCP smentisce nella prima riga della farmacodinamica: a differenza dello zolpidem, lo zopiclone è miorilassante. Nell anziano si comporta come una benzodiazepina. Disponibile

Il capitolo che spiega la classe

Le schede raccontano le singole molecole. Come funziona la classe nel suo insieme — meccanismi, scelta del farmaco, gestione clinica — sta in Farmacologia del sonno.

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