Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Ipnotici, sedativi e farmaci circadiani
Midazolam
A pH acido l anello imidazolico si apre e la molecola diventa idrosolubile: si può fare una fiala in acqua. A pH 7,4 si richiude, diventa liposolubile e attraversa la barriera in due minuti. È per questo che il midazolam ha sostituito il diazepam in sala operatoria.
Compare in questo capitolo perché appartiene farmacologicamente alla famiglia — è una benzodiazepina a brevissima durata d’azione — ma le sue indicazioni italiane sono tutt’altro: sedazione procedurale, anestesia, terapia intensiva, e — nella formulazione che qui esaminiamo — crisi convulsive acute prolungate.
Non esiste, in Italia, un midazolam in compresse per l’insonnia. Se lo incontrate, lo incontrate in ospedale.
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Midazolam (come cloridrato nelle formulazioni) |
|---|---|
| Formula bruta (base libera) | C18H13ClFN3 |
| Peso molecolare (base libera) | 325,77 g/mol |
| Classe chimica | Imidazobenzodiazepina |
| Codice ATC | N05CD08 |
L’anello imidazolico del midazolam gli conferisce una proprietà unica in tutta la classe: è ionizzabile. A pH acido (quello della soluzione iniettabile, ~3,5) l’anello si apre e la molecola diventa idrosolubile — si può fare una fiala in acqua, senza solventi tossici.
Ma appena entra nel sangue, a pH 7,4, l’anello si richiude: la molecola diventa liposolubile, attraversa la barriera ematoencefalica in un lampo e agisce in due minuti.
Il diazepam, che è solo liposolubile, per essere iniettato ha bisogno di glicole propilenico — che brucia le vene e provoca tromboflebiti. Il midazolam no. Ed è per questo che ha sostituito il diazepam in sala operatoria e in rianimazione: non perché sia più potente, ma perché è più maneggevole.
2Indicazioni autorizzate in Italia
Il midazolam esiste in Italia in più formulazioni, con indicazioni diverse. Quella qui documentata è BUCCOLAM®, soluzione per mucosa orale. Dal RCP (§4.1), verbatim:
«Trattamento di crisi convulsive acute prolungate, in bambini da 3 mesi ad adulti.
BUCCOLAM deve essere usato solo da genitori/persone che prestano assistenza in pazienti che abbiano ricevuto una diagnosi di epilessia.
Per i bambini di età compresa tra 3 e 6 mesi il trattamento deve essere eseguito in contesto ospedaliero, in cui sia possibile il monitoraggio e siano disponibili presidi per la rianimazione.»
La crisi convulsiva prolungata è un’emergenza: più dura, più danno fa, e il rischio è lo stato di male epilettico. Storicamente l’unica opzione domiciliare era il diazepam rettale — efficace, ma di una brutalità e di un’imbarazzo che chiunque abbia visto una famiglia usarlo ricorda.
Il midazolam per mucosa orale si somministra fra guancia e gengiva, con una siringa preriempita, colorata in base all’età. Funziona in pochi minuti. E restituisce a un genitore la possibilità di fare qualcosa, subito, con dignità.
È il tipo di innovazione che non fa notizia e che cambia la vita di famiglie intere. Ricordatevelo, quando pensate che la farmacologia sia solo molecole.
3Nomi commerciali in Italia
| BUCCOLAM® | Soluzione per mucosa orale 2,5 / 5 / 7,5 / 10 mg — siringhe preriempite a codice colore |
|---|---|
| Midazolam fiale | Soluzione iniettabile — uso ospedaliero: sedazione procedurale, induzione anestesiologica, sedazione in terapia intensiva |
4Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
5Posologia (BUCCOLAM)
| Fascia d’età | Dose | Colore etichetta |
|---|---|---|
| 3–6 mesi ⚠ (solo in ospedale) | 2,5 mg | Giallo |
| > 6 mesi – < 1 anno | 2,5 mg | Giallo |
| 1 – < 5 anni | 5 mg | Blu |
| 5 – < 10 anni | 7,5 mg | Viola |
| 10 – < 18 anni | 10 mg | Arancione |
È human factors engineering applicata al farmaco, ed è il motivo per cui questo prodotto funziona nel mondo reale e non solo negli studi.
6Farmacocinetica
| Metabolismo | ⚠ CYP3A4 — via principale |
|---|---|
| Metabolita attivo | 1-idrossimidazolam (α-idrossimidazolam), farmacologicamente attivo |
| Insufficienza epatica | Riduce la clearance, con aumento dell’emivita terminale |
| Insufficienza renale | Nessun aggiustamento richiesto, ma cautela: l’eliminazione può essere ritardata e gli effetti prolungati |
| Esposizione (BUCCOLAM) | Adulti, 10 mg: AUC0-inf 259 ± 62 ng·h/ml; Cmax 71 ± 29 ng/ml |
Il RCP osserva che le interazioni con inibitori e induttori del CYP3A4 sono più marcate per il midazolam orale che per quello per mucosa orale o parenterale — «poiché gli enzimi del CYP3A4 sono presenti anche nel tratto gastrointestinale superiore».
Traduzione: il midazolam ingerito subisce due passaggi metabolici — intestino e fegato. Quello assorbito dalla mucosa buccale salta l’intestino. Meno metabolismo di primo passaggio, meno sensibilità agli inibitori.
Il RCP aggiunge una precisazione clinicamente pregevole: con una singola dose per mucosa orale, l’inibizione del CYP3A4 avrà «minore entità» sull’effetto massimo, ma la durata dell’effetto può essere prolungata. Cioè: il bambino non sarà più sedato, ma resterà sedato più a lungo. Il RCP raccomanda quindi un attento monitoraggio.
È il livello di dettaglio che distingue un RCP scritto bene. Leggetelo.
7Farmacodinamica
Modulatore allosterico positivo del recettore GABA-A al sito benzodiazepinico. Profilo: sedativo, ipnotico, ansiolitico, anticonvulsivante, miorilassante, amnesizzante. Insorgenza rapidissima e durata breve — il che lo rende ideale per le procedure e per le emergenze, e inadatto alla terapia cronica.
8Controindicazioni ed effetti collaterali
Controindicazioni (§4.3), verbatim
- Ipersensibilità al principio attivo, alle benzodiazepine o a un eccipiente
- Miastenia grave
- Grave insufficienza respiratoria
- Sindrome delle apnee notturne
- Grave alterazione della funzione epatica
Pazienti ad alto rischio (§4.4) — cautela particolare
- Adulti di età superiore ai 60 anni
- Pazienti malati cronici o debilitati
- Pazienti con insufficienza respiratoria cronica
Effetti indesiderati e rischi
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Depressione respiratoria ⚠⚠ | È il rischio principale del midazolam. È la ragione per cui, in ambito procedurale, si usa solo dove esistano presidi di rianimazione e monitoraggio. |
| Sedazione | Attesa e ricercata |
| Amnesia anterograda | Marcata — in ambito procedurale è un effetto desiderato |
| Cardiovascolari | Ipotensione, bradicardia (soprattutto per via parenterale) |
| Paradossi | Agitazione, aggressività — più frequenti nel bambino e nell’anziano |
Oppioidi. La combinazione midazolam + oppioide è la coppia più usata in sedazione procedurale — e la più pericolosa. La depressione respiratoria è sinergica, non additiva.
9Domande frequenti
A cosa serve il Buccolam e chi può somministrarlo?
È indicato nel trattamento delle crisi convulsive acute prolungate, dai 3 mesi di età fino all'adulto. Il RCP è esplicito su chi lo usa: solo genitori o persone che prestano assistenza, e solo in pazienti che abbiano già ricevuto una diagnosi di epilessia. Non è un farmaco da tenere in casa per ogni convulsione. Fra i 3 e i 6 mesi il trattamento va invece eseguito in ospedale, dove sia possibile il monitoraggio e siano disponibili presidi per la rianimazione.
Come faccio a sapere qual è la siringa giusta per mio figlio?
Dal colore, non dal foglietto illustrativo. Le siringhe preriempite hanno un codice colore per fascia d'età: gialla 2,5 mg sotto l'anno di età, blu 5 mg da 1 a 5 anni, viola 7,5 mg da 5 a 10 anni, arancione 10 mg da 10 a 18 anni. Fra i 3 e i 6 mesi la dose resta 2,5 mg, ma il RCP prevede che il trattamento sia eseguito in contesto ospedaliero, dove sia possibile il monitoraggio e siano disponibili presidi per la rianimazione — non a casa. È una scelta di sicurezza deliberata: un genitore alle tre di notte, con il figlio che convulsa, non legge un foglietto. Prende la siringa del colore giusto.
Perché si mette fra guancia e gengiva invece di farlo deglutire?
Perché la mucosa buccale salta l'intestino. Il midazolam ingerito subisce due passaggi metabolici, intestinale ed epatico, dato che il CYP3A4 è presente anche nel tratto gastrointestinale superiore; quello assorbito dalla guancia ne salta uno. Ne deriva una minore sensibilità agli inibitori del CYP3A4. Il RCP precisa che con una singola dose per mucosa orale un inibitore incide poco sull'effetto massimo ma può prolungarne la durata: il bambino non sarà più sedato, resterà sedato più a lungo. Serve quindi un monitoraggio attento.
Il midazolam si può usare come sonnifero tutte le sere?
No, e in Italia non esiste nemmeno in quella veste. Le formulazioni disponibili sono il Buccolam per le crisi convulsive e le fiale a uso ospedaliero, per sedazione procedurale, induzione anestesiologica e sedazione in terapia intensiva. Il profilo farmacologico lo conferma: insorgenza rapidissima e durata breve lo rendono ideale per le procedure e per le emergenze, e inadatto alla terapia cronica. A questo si aggiunge il rischio respiratorio, che fuori da un contesto sorvegliato non ha alcun senso correre.
Qual è il rischio più serio del midazolam?
La depressione respiratoria. È la ragione per cui, in ambito procedurale, si usa solo dove esistano monitoraggio e presidi di rianimazione, e dove il flumazenil — l'antidoto — sia disponibile e qualcuno sappia gestire una via aerea. Il rischio è maggiore sopra i 60 anni, nel paziente cronico o debilitato e in chi ha insufficienza respiratoria cronica. L'associazione con un oppioide, la più usata in sedazione procedurale, è anche la più pericolosa: la depressione respiratoria è sinergica, non additiva.
Dopo il midazolam mio figlio era agitato e aggressivo: è normale?
È una reazione paradossa: agitazione e aggressività sono effetti noti del midazolam e sono più frequenti proprio nel bambino e nell'anziano. Vanno riferite a chi segue il paziente, perché cambiano il calcolo su eventuali somministrazioni successive. Altrettanto attesa è l'amnesia anterograda, spesso marcata: è il motivo per cui del periodo successivo alla somministrazione può non restare alcun ricordo. In ambito procedurale quell'amnesia è un effetto ricercato, non un incidente.
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Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.