Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antidepressivi
Trazodone
Chi prescrive 50 mg «per la depressione» sta prescrivendo un ipnotico. Chi ne dà 300 «per dormire» sta prescrivendo un antidepressivo.
1Struttura e proprietà chimiche
Il trazodone è una triazolopiridina: un sistema biciclico azotato collegato, tramite una catena propilica, a una piperazina che porta un anello clorofenilico.
Non appartiene a nessuna delle famiglie classiche — non è un triciclico, non è un SSRI. La sua classe, i SARI (antagonisti/inibitori della ricaptazione della serotonina), esiste sostanzialmente per contenere lui.
2Storia
Il trazodone è un farmaco italiano. È stato sintetizzato negli anni Sessanta nei laboratori Angelini, ed è in commercio dal 1972 — prima negli Stati Uniti, dove per un periodo fu uno degli antidepressivi più prescritti.
La sua storia clinica ha però una piega curiosa, e istruttiva. Il trazodone è un antidepressivo, e nelle meta-analisi comparative la sua efficacia non è inferiore a quella degli SSRI. Ma alle dosi antidepressive piene è così sedativo che molti pazienti non lo tollerano — e così, nel mondo, è finito per essere usato in modo del tutto diverso da come era nato: a basso dosaggio, come ipnoinducente. Negli Stati Uniti è, da anni, uno dei farmaci più prescritti per l’insonnia — quasi sempre off-label.
È il rovescio speculare di quello che accade con la ketamina: qui non è un brevetto ad aver deciso l’uso, ma la pratica clinica ad aver piegato il farmaco a un’indicazione che il regolatore non gli ha mai dato.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
Disturbi depressivi con o senza componente ansiosa. L’uso del prodotto è limitato ai pazienti adulti.
Disturbi depressivi con o senza componente ansiosa · Coadiuvante nella terapia del dolore · Potenziamento dell’anestesia.
Va detto senza giri di parole, perché è forse l’uso off-label più diffuso della psicofarmacologia italiana e mondiale: il trazodone a 25–100 mg per l’insonnia non è in indicazione. Il razionale farmacologico è solido (vedi sezione 7) e l’uso è ampiamente consolidato in letteratura, ma resta prescrizione fuori indicazione — con quel che ne consegue in termini di responsabilità e consenso.
Il RCP delle compresse aggiunge: l’uso di trazodone non è raccomandato nei bambini e adolescenti sotto i 18 anni, per mancanza di dati sulla sicurezza.
4Nomi commerciali
In Italia il trazodone è commercializzato come Trittico® (Angelini). Le forme disponibili sono compresse rivestite con film, compresse a rilascio prolungato (75 e 150 mg, divisibili in tre porzioni) e soluzione iniettabile da 50 mg/5 ml. Esiste anche una formulazione in gocce orali.
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
| Situazione | Dose |
|---|---|
| Adulti — avvio | 75–150 mg/die in dose singola serale, prima di coricarsi |
| Adulti — incremento | Fino a 300 mg/die, ripartiti in due somministrazioni |
| Pazienti ospedalizzati | Fino a 600 mg/die in dosi ripetute |
| Anziani o pazienti defedati | Dose iniziale 100 mg/die, in dose unica serale o divisa. Il RCP segnala che è improbabile siano necessarie dosi superiori a 300 mg/die |
| Sotto i 18 anni | Non raccomandato |
Il RCP prescrive di iniziare con una somministrazione serale e con dosaggi crescenti, e di condurre cicli terapeutici di almeno un mese. Le compresse a rilascio prolungato possono essere assunte a stomaco pieno o vuoto.
Il trazodone è il caso più netto di molecola che cambia identità con la dose, e capirlo evita gli errori più comuni.
A basse dosi (25–100 mg) prevalgono il blocco dei recettori 5-HT2A e istaminergici H1: il risultato è puramente ipnoinducente. Non c’è, a queste dosi, un’inibizione della ricaptazione della serotonina clinicamente significativa — e quindi non c’è effetto antidepressivo.
Solo a dosi piene (150–300 mg e oltre) l’inibizione del SERT diventa rilevante, e il farmaco funziona come antidepressivo. Chi prescrive 50 mg di trazodone «per la depressione» sta prescrivendo un ipnotico. Chi ne prescrive 300 «per dormire» sta prescrivendo un antidepressivo — e otterrà una sedazione diurna che il paziente non perdonerà.
7Farmacocinetica
Assorbimento. Con Trittico 75 mg a rilascio prolungato la Cmax è raggiunta a circa 4 ore. Il cibo non produce variazioni significative.
Eliminazione. Emivita di circa 6–8 ore per la forma a rilascio immediato; circa 12 ore per il rilascio prolungato. Il trazodone è estensivamente metabolizzato: solo lo 0,1% della dose viene escreto immodificato nelle urine.
Metabolismo. Prevalentemente epatico, via CYP3A4. Il RCP avverte esplicitamente che gli inibitori del CYP3A4 — antifungini azolici, macrolidi, alcuni antiretrovirali, il succo di pompelmo — «possono causare un sostanziale aumento della concentrazione plasmatica di trazodone».
Il metabolita principale, la m-clorofenilpiperazina (mCPP), è farmacologicamente attivo ed è un agonista serotoninergico: contribuisce al profilo del farmaco e, in alcuni pazienti, all’ansia paradossa dei primi giorni.
8Farmacodinamica
Il trazodone è un SARI: fa due cose contemporaneamente, e in apparente contraddizione.
Antagonizza i recettori 5-HT2A (e in misura minore i 5-HT2C) e, alle dosi piene, inibisce la ricaptazione della serotonina. Blocca alcuni recettori serotoninergici mentre aumenta la serotonina disponibile.
Non è un paradosso: è un indirizzamento. Il blocco dei 5-HT2A impedisce alla serotonina in eccesso di agire su quei recettori — che sono esattamente quelli responsabili di insonnia, ansia iniziale, agitazione e disfunzioni sessuali degli SSRI. La serotonina viene così incanalata verso i 5-HT1A, associati all’effetto antidepressivo. È la stessa logica della mirtazapina, per una strada diversa.
Ha inoltre un potente antagonismo istaminergico H1 (da cui la sedazione) e alfa-1 adrenergico. Quest’ultimo va tenuto a mente: è la causa dell’ipotensione ortostatica — e, come vedremo, di un effetto avverso raro ma temibile.
Il trazodone a basso dosaggio induce sonno senza agire sul recettore GABA-A. Non dà tolleranza, non dà dipendenza, non dà sindrome d’astinenza, non peggiora l’apnea notturna, non aumenta il rischio di caduta quanto una benzodiazepina. In un paziente insonne — soprattutto se anziano, o con storia di dipendenza — è una alternativa concreta alle benzodiazepine. Resta, va ripetuto, un uso off-label.
9Effetti collaterali
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Sistema nervoso | Sonnolenza e sedazione (dominanti), capogiro, cefalea, offuscamento visivo, tremore |
| Cardiovascolare | Ipotensione ortostatica (alfa-1), sincope, palpitazioni, aritmie; prolungamento del QT |
| Gastrointestinale | Secchezza delle fauci, nausea, vomito |
| Sessuale | Priapismo (vedi sotto). Al contrario degli SSRI, il trazodone non causa disfunzione erettile né anorgasmia |
| Epatico | Casi di danno epatico: il RCP raccomanda cautela nella compromissione epatica |
Il RCP lo riporta esplicitamente: «come con altri farmaci dotati di effetti alfa-adrenolitici, in corso di trattamento con trazodone sono stati segnalati rari casi di priapismo». Può essere trattato con iniezione intracavernosa di un agente alfa-adrenergico (adrenalina, metaraminolo) — ma il RCP aggiunge la parte che conta: «sono stati riportati casi in cui il priapismo indotto da trazodone ha richiesto un intervento chirurgico o ha comportato disfunzione sessuale permanente».
È raro. Ma è irreversibile se non si interviene in fretta. Il paziente maschio va informato: un’erezione prolungata e dolorosa, non legata all’eccitazione, richiede di sospendere il farmaco e recarsi immediatamente in pronto soccorso. Non è una precauzione formale — è la differenza fra una notte in ospedale e una disfunzione permanente.
Il blocco alfa-1 rende l’ipotensione ortostatica l’effetto avverso più rilevante nella pratica, soprattutto nel paziente anziano che si alza di notte per andare in bagno — cioè esattamente il paziente a cui il trazodone viene dato per dormire. Cadute e fratture sono il rischio concreto. La titolazione va fatta lentamente, e il paziente va avvertito di alzarsi in due tempi.
10Domande frequenti
Perché mi hanno prescritto un antidepressivo per dormire?
Perché alle basse dosi il trazodone non si comporta da antidepressivo. Fra 25 e 100 mg prevalgono il blocco dei recettori 5-HT2A e istaminergici H1, e il risultato è puramente ipnoinducente: a queste dosi non c'è un'inibizione della ricaptazione della serotonina clinicamente significativa, quindi non c'è effetto antidepressivo. Quello arriva solo alle dosi piene, da 150–300 mg in su. Va però detto che l'insonnia non è un'indicazione registrata: il trazodone a basso dosaggio per dormire resta una prescrizione fuori indicazione.
Il trazodone dà dipendenza come le benzodiazepine?
Induce sonno per una strada diversa, senza agire sul recettore GABA-A. Da qui le sue caratteristiche pratiche: non dà tolleranza, non dà dipendenza, non dà sindrome d'astinenza, non peggiora l'apnea notturna e non aumenta il rischio di caduta quanto una benzodiazepina. È la ragione per cui, in un paziente insonne — soprattutto se anziano o con storia di dipendenza — rappresenta un'alternativa concreta alle benzodiazepine. Resta, va ripetuto, un uso off-label.
Che cos'è il priapismo e cosa devo fare se succede?
È un'erezione prolungata e dolorosa, non legata all'eccitazione, ed è un'emergenza urologica. Il RCP riporta rari casi di priapismo in corso di trattamento con trazodone, legati all'effetto alfa-adrenolitico, e aggiunge la parte che conta: sono stati riportati casi che hanno richiesto un intervento chirurgico o hanno comportato una disfunzione sessuale permanente. Se accade, il farmaco va sospeso e bisogna recarsi immediatamente in pronto soccorso. Non è una precauzione formale: è la differenza fra una notte in ospedale e un danno definitivo.
Il trazodone crea problemi sessuali come gli SSRI?
Su questo punto si comporta al contrario degli SSRI: non causa disfunzione erettile né anorgasmia. Il problema sessuale del trazodone è un altro, raro ma serio, ed è il priapismo, che va conosciuto prima di iniziare la terapia. Fra gli effetti indesiderati più comuni restano invece sonnolenza e sedazione, che sono dominanti, capogiro, cefalea, offuscamento visivo, tremore, secchezza delle fauci, nausea e vomito.
Perché mi gira la testa quando mi alzo dal letto?
Il trazodone ha un potente antagonismo alfa-1 adrenergico, e l'ipotensione ortostatica è il suo effetto avverso più rilevante nella pratica. Il rischio si concentra sull'anziano che si alza di notte per andare in bagno, cioè esattamente il paziente a cui il trazodone viene dato per dormire, e si traduce in cadute e fratture. Per questo la titolazione va fatta lentamente e il paziente va avvertito di alzarsi in due tempi. Il RCP elenca anche sincope, palpitazioni, aritmie e prolungamento del QT.
Posso prenderlo con il pompelmo o con un antibiotico?
Il trazodone è metabolizzato prevalentemente dal CYP3A4, e il RCP avverte esplicitamente che gli inibitori di questo enzima — antifungini azolici, macrolidi, alcuni antiretrovirali, il succo di pompelmo — «possono causare un sostanziale aumento della concentrazione plasmatica di trazodone». Non è un dettaglio teorico: più farmaco significa più sedazione e più ipotensione. Quando viene aggiunta una terapia di questo tipo, chi ha in carico la prescrizione deve saperlo, perché può rendersi necessario rivedere la dose.
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