Amitriptilina

1Struttura e proprietà chimiche

Eccolo, il triciclico: tre anelli condensati — due benzenici che fiancheggiano un anello centrale a sette termini — con una catena laterale che porta un’ammina terziaria, dimetilata.

Quella struttura ingombrante e rigida è la ragione di tutto. Un nucleo così esteso e lipofilo si infila in troppi siti di legame: trasportatori delle monoamine, sì, ma anche recettori muscarinici, istaminergici H1, alfa-1 adrenergici, e canali del sodio cardiaci. I triciclici non sono farmaci «sporchi» per un difetto di progettazione: lo sono perché nessuno, negli anni Cinquanta, sapeva ancora che si potesse progettare la selettività.

Un dettaglio che tornerà: l’ammina è terziaria. Perdendo un metile diventa secondaria, e la molecola si trasforma in nortriptilina — che è il suo metabolita attivo, e un farmaco a sé.

2Storia

L’amitriptilina arriva in commercio nel 1961, sulla scia dell’imipramina — il primo antidepressivo della storia, scoperto per caso mentre si cercava un antipsicotico.

Per venticinque anni i triciclici sono il trattamento della depressione. Poi arrivano gli SSRI, e li spazzano via — non perché siano più efficaci, ma perché sono più tollerabili e, soprattutto, perché non uccidono in overdose.

Eppure l’amitriptilina non è scomparsa, e la sua sopravvivenza racconta qualcosa. È rimasta viva non come antidepressivo — dove è di fatto una terza scelta — ma come analgesico. Oggi, in Italia, viene prescritta molto più spesso per il dolore neuropatico, la cefalea tensiva e l’emicrania che per la depressione. È un farmaco che si è reinventato scendendo di dose.

3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia

È l’indicazione più ampia di tutto il capitolo degli antidepressivi — e le ultime quattro voci non hanno nulla a che vedere con l’umore.

4Nomi commerciali

In Italia l’amitriptilina è commercializzata come Laroxyl® (compresse e gocce orali), Adepril®, Triptizol® e come specialità equivalenti a nome del principio attivo (fra le altre Amitriptilina EG, Amitriptilina Mylan, Amitriptilina DOC). La formulazione in gocce è essenziale per le dosi basse dell’uso analgesico e pediatrico.

5Elenco completo dei marchi

Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.

6Posologia

7Farmacocinetica

Metabolismo. Epatico. Il metabolita principale è la nortriptilina, farmacologicamente attiva. Il CYP2D6 è centrale: il RCP raccomanda di considerare una dose più bassa di amitriptilina in caso di aggiunta di un inibitore potente del CYP2D6 — e cita esplicitamente bupropione, chinidina, fluoxetina, paroxetina.

Popolazioni particolari. Nell’insufficienza renale può essere somministrata alle dosi abituali. Nella compromissione epatica si raccomanda cautela e, se possibile, la determinazione dei livelli sierici.

8Farmacodinamica

L’amitriptilina inibisce la ricaptazione di serotonina e noradrenalina — il doppio meccanismo che gli SNRI avrebbero poi cercato di riprodurre in purezza.

Ma non si ferma lì, e il resto dell’elenco è il suo profilo clinico:

• Antagonismo muscarinico → secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, offuscamento visivo, confusione e deficit cognitivo nell’anziano.
• Antagonismo istaminergico H1 → sedazione marcata, aumento dell’appetito e di peso.
• Antagonismo alfa-1 adrenergico → ipotensione ortostatica, capogiri, cadute.
• Blocco dei canali del sodio cardiaci → rallentamento della conduzione, allargamento del QRS, aritmie. È questo che uccide in overdose.

La lezione che l’amitriptilina insegna, e che vale per tutta la psicofarmacologia, è questa: la differenza fra un triciclico e un SSRI non sta in ciò che il triciclico fa in più sull’umore. Sta in tutto quello che fa oltre l’umore. Il progresso, qui, è consistito nel togliere.

9Effetti collaterali e controindicazioni

10Domande frequenti

Perché mi hanno dato un antidepressivo per l'emicrania?

Perché l'effetto analgesico dell'amitriptilina è indipendente da quello sull'umore. Il farmaco potenzia le vie discendenti noradrenergiche e serotoninergiche che inibiscono il dolore a livello spinale, e le indicazioni registrate comprendono esplicitamente il dolore neuropatico, la profilassi della cefalea tensiva cronica e quella dell'emicrania. L'effetto si osserva in genere dopo 2-4 settimane, e alle dosi di 25-75 mg al giorno, ben al di sotto di quelle antidepressive. Non è che il dolore diminuisce perché si è meno depressi: sono due meccanismi diversi.

L'amitriptilina fa ingrassare e mette sonno?

Sì, ed entrambe le cose hanno la stessa origine: l'antagonismo dei recettori istaminergici H1, che produce sedazione marcata, aumento dell'appetito e aumento di peso. Non è un effetto collaterale marginale, è parte del profilo della molecola. Accanto ci sono l'antagonismo muscarinico — secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, offuscamento visivo — e quello alfa-1 adrenergico, responsabile di ipotensione ortostatica, capogiri e cadute. I triciclici non sono farmaci «sporchi» per un difetto di progettazione: negli anni Cinquanta nessuno sapeva ancora progettare la selettività.

È vero che è pericolosa in caso di sovradosaggio?

Sì, e questo è il punto che decide la prescrizione. L'indice terapeutico è stretto: una scorta di poche settimane può essere letale se assunta in una volta sola. Il quadro da sovradosaggio comprende sintomi anticolinergici, convulsioni, febbre, depressione improvvisa del sistema nervoso centrale con progressione verso il coma, depressione respiratoria, sindrome di Brugada e aritmie ventricolari fino alla torsione di punta e alla fibrillazione. È la ragione principale — più della tollerabilità — per cui gli SSRI hanno prevalso: non curano meglio, ma non uccidono.

Prendo già fluoxetina o paroxetina: posso aggiungerla?

È una combinazione da non fare a occhio. Fluoxetina e paroxetina sono potenti inibitori del CYP2D6, e l'amitriptilina è un substrato di quell'enzima: associarle può far salire le concentrazioni del triciclico in modo sostanziale, con rischio di tossicità cardiaca. Il documento registrativo raccomanda di considerare una dose più bassa di amitriptilina quando si aggiunge un inibitore potente del CYP2D6, e cita anche bupropione e chinidina. Nella compromissione epatica è raccomandata cautela e, se possibile, la determinazione dei livelli sierici.

Mio figlio la prende per l'enuresi: serve un ECG?

Sì. Prima di iniziare l'amitriptilina per l'enuresi notturna nel bambino va eseguito un ECG, per escludere una sindrome del QT lungo. L'indicazione è autorizzata dai 6 anni in su, quando sia stata esclusa una patologia organica, con dosi di 10-20 mg fra i 6 e i 10 anni e di 25-50 mg dagli 11 anni, da assumere 1-1,5 ore prima di coricarsi. La durata di un ciclo non deve superare i 3 mesi: se servono cicli ripetuti, va fatta una rivalutazione medica ogni tre mesi, e la sospensione dev'essere graduale.

È adatta a una persona anziana?

È una scelta da fare sapendo esattamente cosa si accetta. Carico anticolinergico, ipotensione ortostatica e sedazione sono tre meccanismi che convergono sullo stesso esito: cadute, fratture e deterioramento cognitivo. Nell'anziano gli effetti anticolinergici comprendono confusione, deficit cognitivo e delirium. L'amitriptilina figura nella lista dei farmaci potenzialmente inappropriati nell'anziano secondo i criteri di Beers. Se serve, si usa a dosi basse: nella depressione dell'anziano e nel cardiopatico l'avvio indicato è 10-25 mg al giorno.