Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antidepressivi
Nortriptilina
Sopra i 100 mg/die il RCP impone il dosaggio plasmatico: fra 50 e 150 ng/ml. Non «almeno 50» — è una finestra, con un tetto.
1Struttura e proprietà chimiche
È un triciclico dibenzocicloeptenico: lo stesso scheletro dell’amitriptilina, con una sola differenza — sull’azoto terminale c’è un metile invece di due. La nortriptilina è un’ammina secondaria; l’amitriptilina è terziaria.
Non è una curiosità chimica: quel metile è la molecola. La nortriptilina è il metabolita attivo dell’amitriptilina — il fegato demetila l’amitriptilina e produce nortriptilina. Somministrarla direttamente significa saltare un passaggio metabolico e, con esso, gran parte del carico anticolinergico e sedativo che il composto terziario porta con sé. È il triciclico che si prende quando si vuole un triciclico ma se ne vogliono meno gli effetti.
2Storia
Introdotta nei primi anni Sessanta, subito dopo l’amitriptilina, la nortriptilina nasce da un’osservazione di farmacologia clinica: i pazienti trattati con amitriptilina accumulavano un metabolita che sembrava fare buona parte del lavoro. Se il metabolita è attivo — perché non darlo direttamente?
Di tutta la famiglia dei triciclici, la nortriptilina è quella che ha resistito meglio al tempo. Non perché sia più efficace — è che ha due proprietà rare: è la meglio tollerata dagli anziani (minor ipotensione ortostatica di tutta la classe) ed è l’unica per cui esiste una finestra terapeutica plasmatica documentata. Il che, nel 2026, la rende ancora una scelta legittima nella depressione resistente e nel dolore neuropatico.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
Il RCP italiano è di una laconicità quasi antica: «La nortriptilina è indicata per alleviare i sintomi della depressione». Nient’altro.
L’uso nel dolore neuropatico — ampiamente supportato dalla letteratura e raccomandato dalle linee guida internazionali — in Italia resta un impiego off-label, con tutto ciò che ne consegue sul piano prescrittivo.
4Nomi commerciali
In Italia la nortriptilina è disponibile come Norcapto®, in capsule rigide da 10 mg e 25 mg e in soluzione orale 5 mg/ml — formulazione, quest’ultima, preziosa per la titolazione fine negli anziani.
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
| Popolazione | Dose |
|---|---|
| Adulti | 25 mg 3-4 volte al giorno. Iniziare basso e aumentare secondo necessità. In alternativa, la dose giornaliera totale può essere somministrata in unica assunzione |
| Tetto posologico | Dosi superiori a 150 mg/die sono sconsigliate |
| Adolescenti | 30-50 mg/die in dosi divise; dose iniziale 10 mg 3 volte al giorno |
| Anziani | Dose iniziale 10 mg 3 volte al giorno; in generale, dosi inferiori al normale |
| Bambini < 6 anni | Controindicata |
| Mantenimento | Dopo la remissione, proseguire a lungo alla dose minima efficace |
Il RCP prescrive: quando si somministrano dosi superiori a 100 mg/die, i livelli plasmatici devono essere monitorati e mantenuti nell’intervallo ottimale compreso fra 50 e 150 ng/ml.
Attenzione a come è formulato: non «almeno 50». È una finestra, con un tetto. Sopra i 150 ng/ml la nortriptilina non funziona meglio — funziona peggio. È il fenomeno della curva a U, e la nortriptilina è l’unico antidepressivo per cui questo sia stato documentato in modo così netto. Significa che un paziente che non risponde può non rispondere perché ne ha troppa. E che senza il dosaggio plasmatico, sopra i 100 mg/die, si sta prescrivendo alla cieca.
Il RCP aggiunge, con un pragmatismo che vale la pena riportare: dosi inferiori sono raccomandate per i pazienti ambulatoriali rispetto agli ospedalizzati, che sono sotto stretto controllo medico. E: se compaiono effetti indesiderati minori, ridurre; se compaiono effetti gravi o manifestazioni allergiche, sospendere immediatamente.
7Farmacocinetica
Metabolismo. Il RCP indica idrossilazione (con formazione di metaboliti presumibilmente attivi), N-ossidazione e coniugazione con acido glucuronico. La 10-idrossilazione è governata dal CYP2D6: i metabolizzatori lenti — circa il 7% della popolazione europea — accumulano il farmaco, i metabolizzatori ultrarapidi non raggiungono mai la finestra.
Distribuzione. Ampiamente distribuita in tutto il corpo, estesamente legata alle proteine plasmatiche e tissutali.
Variabilità. Il RCP è esplicito e onesto: «le concentrazioni plasmatiche variano molto tra un individuo e l’altro e non è stata stabilita una semplice correlazione con la risposta terapeutica». È esattamente la ragione per cui il dosaggio plasmatico non è un lusso.
- Infarto miocardico recente; qualsiasi grado di blocco della conduzione cardiaca; disturbi del ritmo cardiaco.
- Gravi patologie epatiche.
- Mania.
- Allattamento.
- Bambini di età inferiore a 6 anni.
8Farmacodinamica
Categoria: antidepressivi triciclici non selettivi — ATC N06AA10. Il meccanismo primario è l’inibizione della ricaptazione delle monoamine, con un profilo che la distingue nettamente dalla molecola madre.
| Nortriptilina (ammina 2ª) | Amitriptilina (ammina 3ª) | |
|---|---|---|
| Ricaptazione | Prevalentemente noradrenalina | Serotonina e noradrenalina |
| Anticolinergico | Moderato | Marcato |
| Antistaminico / sedazione | Modesta | Marcata |
| Blocco α₁ / ipotensione | Il più basso della classe | Rilevante |
| Uso nell’anziano | Il triciclico d’elezione, se un triciclico serve | Da evitare |
Resta comunque un triciclico: il blocco dei canali del sodio cardiaci — quello che allarga il QRS e che rende letale il sovradosaggio — non se ne va togliendo un metile. Da qui le controindicazioni cardiologiche, che sono assolute.
9Effetti collaterali
Il RCP italiano premette una nota metodologica importante: l’elenco comprende reazioni non necessariamente segnalate per questa specifica molecola, ma da considerare per analogia farmacologica con l’intera classe dei triciclici. È un elenco di classe, non di prodotto — e va letto così.
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Cardiovascolari | Ipotensione, ipertensione, tachicardia, palpitazioni, aritmie, blocco cardiaco, infarto del miocardio, ictus |
| Anticolinergici | Secchezza delle fauci, visione offuscata, disturbi dell’accomodazione, midriasi, stitichezza fino all’ileo paralitico, ritenzione urinaria, minzione ritardata |
| Psichiatrici | Stati confusionali, specialmente negli anziani, con allucinazioni, disorientamento, deliri; ansia, irrequietezza, agitazione; insonnia, incubi, panico; ipomania; ideazione e comportamenti suicidari, anche all’interruzione precoce |
| Neurologici | Parestesie, atassia, tremori, incoordinazione, neuropatia periferica, sintomi extrapiramidali, convulsioni, alterazioni dell’EEG, acufene |
| Allergici | Eruzione cutanea, orticaria, prurito, petecchie, fotosensibilizzazione, edema, febbre da farmaci |
| Ematologici | Depressione del midollo osseo |
La nortriptilina è il triciclico che si sceglie per l’anziano, perché non lo fa cadere. Ma il RCP mette lo stato confusionale «specialmente negli anziani» in cima all’elenco psichiatrico. Meno anticolinergica non vuol dire non anticolinergica: il delirium resta il rischio da sorvegliare, e nel paziente fragile va cercato attivamente, non atteso.
10Domande frequenti
Perché devo fare il dosaggio del farmaco nel sangue?
Perché la nortriptilina ha una finestra terapeutica, e il RCP la impone: sopra i 100 mg al giorno i livelli plasmatici devono essere monitorati e mantenuti fra 50 e 150 ng/ml. Attenzione a come è formulata — non «almeno 50»: è una finestra, con un tetto. Sopra i 150 ng/ml il farmaco non funziona meglio, funziona peggio. Significa che un paziente che non risponde può non rispondere perché ne ha troppa, e che senza il dosaggio, oltre i 100 mg, si prescrive alla cieca.
Che differenza c'è fra nortriptilina e amitriptilina?
Un metile. La nortriptilina è il metabolita attivo dell'amitriptilina: darla direttamente significa saltare un passaggio metabolico e gran parte del carico anticolinergico e sedativo. Agisce prevalentemente sulla ricaptazione della noradrenalina, ha effetti anticolinergici moderati anziché marcati, sedazione modesta e il blocco alfa-1 più basso di tutta la classe. È il triciclico che si prende quando serve un triciclico ma se ne vogliono meno gli effetti.
Me l'hanno data per il dolore e non per la depressione: è normale?
È frequente, ma va detto com'è: in Italia il RCP riporta una sola indicazione, «alleviare i sintomi della depressione». L'uso nel dolore neuropatico, ampiamente supportato dalla letteratura e raccomandato dalle linee guida internazionali, resta formalmente off-label, con tutto ciò che ne consegue sul piano prescrittivo. Non significa che sia una scelta sbagliata: significa che la responsabilità è interamente di chi prescrive e che il paziente ha diritto di saperlo prima di iniziare.
Si può usare in una persona anziana?
È il triciclico d'elezione nell'anziano, se un triciclico serve: ha la minor ipotensione ortostatica di tutta la classe, e per questo fa cadere meno. Ma il RCP mette lo stato confusionale «specialmente negli anziani» in cima all'elenco degli effetti psichiatrici, con allucinazioni, disorientamento e deliri. Meno anticolinergica non vuol dire non anticolinergica. Si parte da 10 mg tre volte al giorno e la soluzione orale 5 mg/ml permette una titolazione fine.
Posso prenderla se ho problemi di cuore?
Le controindicazioni cardiologiche sono assolute: infarto miocardico recente, qualsiasi grado di blocco della conduzione, disturbi del ritmo. Il motivo è che togliere un metile non toglie il blocco dei canali del sodio cardiaci — quello che allarga il QRS e rende letale il sovradosaggio. Fra gli effetti indesiderati di classe figurano ipotensione, ipertensione, tachicardia, palpitazioni, aritmie e blocco cardiaco. Il quadro cardiologico va documentato prima di iniziare.
Perché la stessa dose funziona in modo così diverso da persona a persona?
Per il CYP2D6. La 10-idrossilazione della nortriptilina è governata da questo enzima: i metabolizzatori lenti, circa il 7% della popolazione europea, accumulano il farmaco; gli ultrarapidi non raggiungono mai la finestra terapeutica. Il RCP è esplicito e onesto: le concentrazioni plasmatiche variano molto tra un individuo e l'altro e non è stata stabilita una semplice correlazione con la risposta. È esattamente la ragione per cui il dosaggio plasmatico non è un lusso.
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