PSSD, la disfunzione sessuale post-SSRI: sintomi, cause, quanto dura e come si cura secondo le evidenze

Un ragazzo di ventisei anni prende la sertralina per un anno, sta meglio, la sospende come da manuale. Sei anni dopo i genitali continuano a essere anestetizzati come il giorno in cui ha ingoiato la prima compressa. Questo caso è stato pubblicato nel 2006, non su un forum, ma su una rivista peer-reviewed, ed è il primo di una lunga serie che oggi ha un nome, un codice di farmacovigilanza, un’avvertenza obbligatoria in ogni foglietto illustrativo europeo e — questo è il punto — ancora nessuna cura dimostrata e nessun numero affidabile su quante persone riguardi. Si chiama PSSD, Post-SSRI Sexual Dysfunction, in italiano disfunzione sessuale post-SSRI, e chi prescrive antidepressivi non può più permettersi di non saperne parlare.

Diciamolo chiaramente, perché su questo tema circolano due narrazioni ugualmente sbagliate. La prima è quella di una parte dei colleghi: “non esiste, è la depressione, è l’ansia da prestazione, è il paziente che si fissa”. La seconda è quella di una parte della rete: “gli SSRI castrano chimicamente, in modo irreversibile, una persona su dieci”. La letteratura non sostiene nessuna delle due. Sostiene qualcosa di più scomodo per entrambe: che la PSSD è un evento avverso reale, riconosciuto dall’Agenzia Europea dei Medicinali dal 2019 e scritto negli RCP italiani, con una fenomenologia riconoscibile che non si spiega con la psicologia; che è quasi certamente raro, ma con stime di frequenza che vanno da una persona su duecento a una su otto a seconda di come la si misura; e che chi ne soffre viene ancora, troppo spesso, rimandato a casa con una pacca sulla spalla.

Voglio provare a mettere in fila quello che sappiamo davvero — sintomi, criteri diagnostici, numeri, ipotesi biologiche, terapie tentate, e soprattutto che cosa dire al paziente che ha paura di iniziare un antidepressivo e a quello che teme di non guarire mai — senza inventare certezze che la scienza non ha. Perché la cosa interessante è che la PSSD, oggi, è uno di quei casi in cui la medicina deve tenere insieme due cose insieme: prendere sul serio il danno e non farsi paralizzare dalla paura del danno.

Che cos’è la PSSD, in una frase. È una sindrome iatrogena in cui alcuni sintomi sessuali comparsi durante una terapia con antidepressivi serotoninergici — soprattutto anestesia o ipoestesia genitale, orgasmo senza piacere, perdita del desiderio, disfunzione erettile, spesso accompagnati da ottundimento emotivo — persistono per mesi o anni dopo la sospensione del farmaco, in assenza di altre cause che li spieghino. Il termine è stato introdotto nel 2006; l’EMA ha imposto l’avvertenza nel 2019; i criteri diagnostici formali sono del 2022; l’unica stima di rischio da coorte, del 2023, è di circa un caso ogni 216 uomini trattati, con limiti che vedremo.

Che cos’è la PSSD (Post-SSRI Sexual Dysfunction) e perché ha finalmente un nome

Che gli antidepressivi serotoninergici interferiscano con la sessualità durante la terapia lo sappiamo da trent’anni e lo scriviamo in ogni consenso informato. La novità della PSSD è un’altra: l’idea che in una minoranza di persone quell’interferenza non si spenga con il farmaco. La prima descrizione formale è del 2006, con due pubblicazioni indipendenti: la lettera di Csoka e Shipko su Psychotherapy and Psychosomatics e il caso di Bolton, Sareen e Reiss sul Journal of Sex & Marital Therapy — il ventiseienne con anestesia genitale a sei anni dalla sospensione della sertralina di cui parlavo all’inizio. Nel 2008 Csoka, Bahrick e Mehtonen pubblicano sul Journal of Sexual Medicine altri tre casi, con la prima ipotesi meccanicistica, epigenetica ed endocrina, e da lì la sigla PSSD entra nell’uso.

Per dodici anni resta una condizione da lettere all’editore e da forum di pazienti. Poi succedono tre cose. Nel 2018 David Healy pubblica una casistica di 300 casi da 37 paesi raccolti attraverso la piattaforma di farmacovigilanza indipendente RxISK, che per la prima volta descrive la fenomenologia con dei numeri. Nel 2019 il PRAC, il comitato di farmacovigilanza dell’EMA, valuta il segnale “persistent sexual dysfunction after drug withdrawal” e il 16 maggio raccomanda di aggiornare i riassunti delle caratteristiche del prodotto di sei SSRI (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) e quattro SNRI (duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina, milnacipran). Nel 2022 un panel internazionale coordinato da Healy — con dentro anche autori italiani come Angelo Barbato e Rocco Salvatore Calabrò — pubblica i primi criteri diagnostici formali. Da quel momento la PSSD smette di essere un’opinione e diventa un’entità con una definizione operativa, un codice e un obbligo di informazione.

Che questo riconoscimento sia arrivato dal basso, dai pazienti e da un farmacologo dissidente, prima che dalle società scientifiche, è un fatto che va detto per intero. Non rende la sindrome meno reale. Rende però obbligatoria una lettura critica delle fonti: quasi tutta la letteratura fenomenologica proviene da casistiche auto-selezionate, e chi le ha raccolte ha una posizione dichiarata. Terrò questa cautela accesa per tutto l’articolo.

PSSD sintomi: la fenomenologia che non si spiega con la psicologia

Il primo errore che si fa con la PSSD è pensarla come “un calo del desiderio che non passa”. Il calo del desiderio c’è, ma è il sintomo meno specifico di tutti: lo dà la depressione, lo dà l’ansia, lo dà una relazione che non funziona. Quello che rende riconoscibile la sindrome è un’altra cosa, ed è un dato sensoriale: la riduzione o la perdita della sensibilità tattile ed erogena dei genitali, che i pazienti descrivono con espressioni come “è come toccare il gomito”, “come se fosse anestetizzato dal dentista”. Accanto a questa, l’anedonia orgasmica: l’orgasmo c’è, meccanicamente, ma è vuoto, senza piacere, senza la scarica. E, in una persona su quattro o cinque, un ottundimento emotivo generale — la stessa piattezza affettiva che molti pazienti riferiscono durante gli SSRI, che però qui non se ne va.

I numeri più granulari che abbiamo vengono dalla casistica di Healy, Le Noury e Mangin del 2018, che ha il pregio di aver tabulato i sintomi per sesso e per farmaco e il difetto, dichiarato, di essere costruita su segnalazioni spontanee online. Fra i 170 uomini esposti a inibitori della ricaptazione della serotonina, la disfunzione erettile è presente nell’86%, il calo della libido nel 79%, l’anestesia genitale nel 49%, l’orgasmo debole o senza piacere nel 43%, la difficoltà a raggiungere l’orgasmo nel 33%, l’ottundimento emotivo nel 20%. Fra le 49 donne: calo della libido nel 72%, anestesia genitale e difficoltà orgasmica entrambe nel 60%, ottundimento emotivo nel 28%. L’età va dai 15 ai 66 anni, con sedici esordi prima dei diciotto; la durata dell’esposizione va da una singola dose a oltre sedici anni; diciassette persone convivevano con la sindrome da più di dieci anni, cinque da più di venti.

C’è un dettaglio in quella casistica che vale più di molte discussioni sul nocebo. Nel 18,6% dei casi da serotoninergici la disfunzione sessuale è comparsa, o è diventata grave, solo quando il farmaco è stato sospeso, e tre pazienti hanno descritto una perdita progressiva della funzione man mano che la dose veniva ridotta. Gli autori accostano questo andamento alla discinesia tardiva da antipsicotici, che può comparire durante il trattamento e restare, oppure emergere proprio alla sospensione. È un pattern che non ci si aspetta da un effetto psicogeno — di solito chi teme un effetto collaterale lo teme mentre prende il farmaco, non quando lo ha smesso — e che spinge verso una lettura neurobiologica. Un altro dato converge: nella survey di Ben-Sheetrit del 2015 su 532 rispondenti, l’anestesia genitale non correlava con i punteggi di depressione e ansia, mentre l’orgasmo senza piacere era un predittore indipendente sia della gravità del quadro sia della probabilità che si trattasse di un caso vero. Il sintomo più “fisico” è quello meno legato all’umore.

La depressione toglie la voglia. La PSSD toglie la sensazione. Sono due cose diverse, e un medico che le confonde sta facendo diagnosi con l’orecchio invece che con le domande giuste.

Dal 2022 esistono criteri diagnostici formali, pubblicati su International Journal of Risk & Safety in Medicine da un panel che comprende psichiatri, urologi, farmacologi e neurologi di sette paesi. Li riporto perché sono lo strumento che permette di distinguere una PSSD da una disfunzione sessuale qualunque, e perché la loro logica — un criterio sensoriale necessario — è esattamente il punto che ho appena fatto.

Quanto dura la PSSD e quanto è frequente: la domanda a cui nessuno sa rispondere onestamente

Qui bisogna separare con cura tre numeri che vengono continuamente confusi: quanti pazienti hanno problemi sessuali mentre prendono un SSRI, quanti ne hanno ancora dopo, e quanti di questi ultimi soddisfano i criteri di PSSD. Sul primo numero siamo abbastanza sicuri. Montejo, nel 2001, su 1.022 pazienti valutati con un’intervista strutturata — non con la segnalazione spontanea, che sottostima di tre o quattro volte — trovava disfunzione sessuale nel 59,1%, con differenze fra molecole: 58% con fluoxetina, 63% con sertralina, 71% con paroxetina, 73% con citalopram, 67% con venlafaxina, contro il 24% con mirtazapina e l’8% con nefazodone. La meta-analisi di Serretti e Chiesa del 2009 colloca il range fra il 26% e l’80% a seconda della molecola, con sertralina, venlafaxina, citalopram e paroxetina in testa e nessuna differenza dal placebo per bupropione, mirtazapina, agomelatina e moclobemide. E una meta-analisi di soli trial randomizzati pubblicata nel 2026 su European Journal of Clinical Pharmacology quantifica il rischio relativo di disfunzione orgasmica con SSRI rispetto al placebo in 3,28 (IC95% 2,33–4,60), con certezza GRADE alta. Che gli SSRI facciano questo durante la terapia non è in discussione da nessuna parte.

Sul secondo numero, la persistenza, i dati sono pochi e vecchi ma non nulli, e sono interessanti perché non vengono dal movimento dei pazienti. Nel 1999 Montejo osservava che il 55% dei pazienti con disfunzione sessuale da SSRI, passati ad amineptina — un triciclico atipico senza azione serotoninergica —, aveva ancora disfunzione sessuale sei mesi dopo. Nel 2006 Arafa e Shamloul, in un trial controllato sulla sertralina per l’eiaculazione precoce, trovavano che l’effetto ritardante del farmaco persisteva nel 34% dei partecipanti sei mesi dopo la sospensione — che è l’altra faccia della stessa medaglia: se il farmaco “lascia il segno” sul riflesso eiaculatorio in un terzo delle persone, non c’è motivo di stupirsi che lo lasci anche sulla sensibilità. Nel 2010 Tanrikut, in volontari sani trattati con paroxetina, notava che i punteggi di funzione erettile ed eiaculatoria non erano tornati al basale a quattro settimane dalla sospensione. Sono tutti segnali indiretti, nessuno progettato per la domanda giusta.

Sul terzo numero, la PSSD vera e propria, esiste una sola stima da coorte ed è quella di Ben-Sheetrit e colleghi del 2023, su Annals of General Psychiatry. Diciannove anni di dati della più grande assicurazione sanitaria israeliana, 12.302 maschi fra 21 e 49 anni selezionati per non avere nessun altro fattore di rischio per la disfunzione erettile — non fumatori, senza comorbidità, senza altri farmaci, senza alcol o sostanze. Gli antidepressivi serotoninergici triplicavano il rischio di disfunzione erettile (odds ratio aggiustato 3,2, IC95% 2,3–4,4), e 4 uomini su 866 trattati — cioè 1 su 216, lo 0,46% — soddisfacevano una definizione operativa di PSSD: disfunzione erettile trattata con inibitori della fosfodiesterasi che persisteva almeno un mese dopo la sospensione, in assenza di depressione o ansia attive. Prevalenza nella popolazione generale maschile: 4,3 per 100.000. Va letto per quello che è, e gli autori lo dicono: misura solo i maschi, solo la disfunzione erettile, solo chi è andato dal medico a chiedere una pillola, e usa una definizione molto più stretta dei criteri del 2022. È quasi certamente una sottostima. Ma è l’unico numero costruito su una popolazione definita e non su chi ha deciso di segnalarsi.

All’estremo opposto c’è la survey UnACoRN pubblicata nel 2025 su Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology: fra 707 giovani nordamericani di 15–29 anni che avevano assunto e poi sospeso un antidepressivo, il 13,2% riferiva ipoestesia genitale persistente dopo il trattamento, contro lo 0,9% di chi aveva assunto altri psicofarmaci, con un odds ratio aggiustato di 14,2. Anche questo va letto per quello che è: un campione di minoranze sessuali e di genere, auto-riferito, senza valutazione clinica, e “ipoestesia persistente” non equivale a PSSD secondo i criteri. Ma la differenza di quattordici volte rispetto agli altri farmaci non è il tipo di segnale che si ottiene per caso.

Perché non abbiamo un numero migliore? Healy e Mangin lo hanno spiegato nel 2024 su Epidemiology and Psychiatric Sciences, e la loro analisi è convincente anche se si diffida degli autori. I trial registrativi non seguono i pazienti dopo la sospensione. Gli algoritmi di causalità della farmacovigilanza, come quello di Naranjo, sono costruiti per eventi che compaiono con il farmaco e spariscono senza, non per effetti che restano: una PSSD, per costruzione, ottiene un punteggio di causalità basso. Fino al 2021 non esisteva nemmeno un codice con cui registrarla. E i pazienti — la survey di Studt del 2021 lo quantifica — nell’88% dei casi non erano stati informati che gli antidepressivi potevano dare problemi sessuali, figuriamoci persistenti: chi non sa che una cosa può succedere non la collega al farmaco e non la segnala. Il risultato è un sistema che, a oggi, non può né confermare né escludere il numero vero. Health Canada, nel 2021, lo ha scritto testualmente: “could not confirm, nor rule out, a causal link”. E ha aggiornato le etichette lo stesso.

Quanto dura, allora? Anche qui la risposta onesta è una distribuzione, non un numero. Nella survey di Studt su 239 persone che si identificavano come affette, il 45% riferiva un miglioramento della gravità dopo la sospensione e il 37% nessun cambiamento o un peggioramento. Nella casistica di Lareb, il centro di farmacovigilanza olandese, i sintomi persistevano da due mesi a ventitré anni. Healy stesso, nel 2019, scrive che esistono remissioni spontanee, anche brevi e parziali, e che proprio questo suggerisce che non si tratti di un danno strutturale permanente. Tradotto: la parola “irreversibile”, che compare persino nel titolo dello studio israeliano, descrive una persistenza osservata nel periodo di studio, non una condanna dimostrata.

Che cosa dicono le agenzie regolatorie, e che cosa c’è scritto nel foglietto del tuo antidepressivo

Questa è la parte che consiglio di leggere a chi pensa che la PSSD sia una costruzione dei forum. Il 16 maggio 2019 il PRAC — il comitato dell’EMA che valuta i segnali di sicurezza — ha chiuso la valutazione del segnale EPITT 19277 raccomandando di inserire nella sezione 4.4 (avvertenze) di tutti gli SSRI e SNRI questo testo: “Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)/serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) may cause symptoms of sexual dysfunction. There have been reports of long-lasting sexual dysfunction where the symptoms have continued despite discontinuation of SSRIs/SNRI”; e nel foglio illustrativo: “In some cases, these symptoms have continued after stopping treatment”. Clomipramina e vortioxetina sono state valutate e, per ora, escluse dalla raccomandazione. L’Italia ha recepito la modifica senza variazioni: l’RCP di Zoloft riporta oggi, alla sezione 4.4, “sono stati segnalati casi di disfunzione sessuale a lungo termine con persistenza dei sintomi dopo l’interruzione dell’uso di SSRI”; quello di Cipralex (escitalopram) la stessa frase con “SSRI/SNRI”. AIFA, interpellata dalla stampa di settore, ha dichiarato di monitorare il problema con gli strumenti ordinari di farmacovigilanza, osservando che le segnalazioni disponibili sono casi singoli e piccole serie, “il più basso livello di evidenza”. Vero. Ma è lo stesso livello di evidenza su cui si basa il riconoscimento di quasi tutti gli effetti avversi rari e tardivi, dalla discinesia tardiva in poi, e l’EMA ha ritenuto che bastasse per obbligare all’informazione.

Le ipotesi sui meccanismi: che cosa potrebbe lasciare un SSRI dopo che se n’è andato

La domanda da un milione di dollari è come faccia un farmaco con emivita di uno o due giorni a produrre effetti che durano anni. Nessuna delle risposte proposte è dimostrata nell’uomo; ma non sono nemmeno fantasie, e alcune delle prove più solide vengono da un laboratorio italiano. Provo a metterle in ordine, dalla più centrale alla più periferica.

La prima ipotesi, quella storica di Csoka, è epigenetica: l’esposizione prolungata a concentrazioni sinaptiche elevate di serotonina modificherebbe in modo stabile l’espressione di alcuni geni, in particolare quelli del recettore 5-HT_1A, la cui desensibilizzazione è del resto il meccanismo con cui pensiamo che gli SSRI funzionino. Se la desensibilizzazione non si “resetta” alla sospensione, il tono serotoninergico inibitorio sulla dopamina e sull’ossitocina — i due sistemi che governano desiderio e orgasmo — resterebbe alterato. Il caso studio di Klaas e colleghi del 2023 su Biomedicine & Pharmacotherapy ricostruisce questa catena a partire da un paziente con PSSD dopo venlafaxina.

La seconda ipotesi è quella dei neurosteroidi, ed è qui che entra Milano. Il gruppo di Roberto Melcangi e Silvia Giatti, che da anni studia la sindrome post-finasteride, ha applicato lo stesso modello alla paroxetina nel ratto maschio. Nel 2021, su Psychoneuroendocrinology, ha mostrato che il farmaco altera i livelli cerebrali di steroidi neuroattivi — pregnenolone, progesterone, allopregnanolone, testosterone e suoi metaboliti — in modo dipendente dalla regione e dal tempo, e che l’impatto sugli enzimi della steroidogenesi si manifesta proprio alla sospensione, con livelli plasmatici invariati: un effetto sul cervello, non sulle gonadi. Nel 2022 ha esteso l’osservazione all’intestino e al microbiota. E nel 2025, su Molecular Neurobiology, ha pubblicato il dato più importante: il sequenziamento dell’RNA dell’ipotalamo e del nucleus accumbens dopo trattamento e dopo un mese di sospensione. Nell’accumbens — il nodo del circuito della ricompensa, quello che decide se una cosa è piacevole — 245 geni erano alterati alla fine del trattamento e sei restavano alterati un mese dopo la sospensione, con una firma di attivazione immunitaria e una disregolazione di geni dopaminergici, glutamatergici, GABAergici e delle neurexine-neuroligine che organizzano le sinapsi. Sei geni non fanno una sindrome, e un ratto non è un paziente. Ma è la prima dimostrazione che qualcosa, dopo la paroxetina, non torna indietro in un mese nella struttura giusta.

La terza ipotesi è periferica, e spiega il sintomo che le prime due spiegano peggio: l’anestesia genitale. I serotoninergici agiscono sui canali del sodio e sui canali TRP delle terminazioni sensoriali; Waldinger, nel 2015, ipotizzava proprio un’alterazione persistente dei canali TRP per spiegare un caso di anestesia peniena da paroxetina che rispondeva parzialmente al laser a bassa potenza. Nel 2025 Stachelek e colleghi, su International Urology and Nephrology, hanno documentato con microscopia confocale corneale una neuropatia delle piccole fibre in due pazienti su tre con sindrome post-farmaco (post-SSRI, post-finasteride, post-isotretinoina), e un miglioramento lieve-moderato della sensibilità peniena e delle erezioni con stimolazione elettrica ad alta frequenza e onde d’urto — con i sintomi centrali, ottundimento emotivo in testa, che restavano intatti. La lettura più onesta è che la PSSD abbia probabilmente due componenti, una periferica sensoriale e una centrale motivazionale-affettiva, e che le due non rispondano alle stesse cose.

C’è poi la costellazione delle sindromi sorelle. La sindrome post-finasteride e la disfunzione sessuale persistente dopo isotretinoina condividono con la PSSD la fenomenologia — anestesia genitale, anedonia orgasmica, ottundimento emotivo — al punto che i criteri del 2022 le definiscono insieme e che Giatti e Melcangi si sono chiesti, nel titolo di una rassegna del 2018, se non siano “due facce della stessa medaglia”. Tre farmaci con bersagli diversi — la ricaptazione della serotonina, la 5α-reduttasi, i recettori dei retinoidi — che producono lo stesso quadro persistente suggeriscono un punto di convergenza a valle, e i neurosteroidi sono il candidato più credibile, perché tutti e tre li toccano.

PSSD cura: che cosa è stato tentato, e che cosa regge davvero

Sento già la domanda, ed è quella che ogni paziente fa per prima: si guarisce? La risposta in due righe è che non esiste una cura dimostrata e che una parte delle persone migliora comunque, spontaneamente o con approcci di cui non possiamo distinguere l’effetto dal caso. Tutto il resto è dettaglio, e il dettaglio va conosciuto per non farsi vendere niente.

La revisione sistematica di Tarchi e colleghi del 2023, su Pharmacoepidemiology and Drug Safety, ha trovato in tutta la letteratura due studi interventistici retrospettivi, sei osservazionali e undici case report. Nessun trial randomizzato. Nessuno. La rassegna di Xie del 2026 e il framework clinico di Broul dello stesso anno arrivano alla stessa conclusione con parole diverse: “no FDA-approved treatments exist”; “current evidence does not justify… curative-treatment recommendations”. Quello che c’è, lo metto in tabella con il suo livello di prova, perché è l’unico modo onesto di presentarlo.

Vale la pena soffermarsi sulla serie di De Luca e Calabrò, perché è l’unico studio “terapeutico” con più di un paziente e viene citato spesso come prova che la vortioxetina cura la PSSD. Tredici uomini, età media trent’anni, selezionati escludendo chi aveva depressione maggiore attiva, trattati in aperto con vortioxetina e integratori e seguiti per un anno: la maggioranza ha migliorato i punteggi di funzione erettile. È un segnale che merita un trial. Non è un trial. Senza gruppo di controllo, in una condizione che nel 45% dei casi migliora da sola, un miglioramento nella maggioranza è compatibile con l’effetto del farmaco, con il tempo, con la regressione verso la media e con l’effetto di essere finalmente creduti da un medico. Non lo dico per sminuire il lavoro di un gruppo italiano che ha avuto il merito di occuparsene: lo dico perché la differenza fra “promettente” e “dimostrato” è esattamente la differenza fra un paziente che prova una cosa ragionevole e un paziente a cui viene venduta una speranza.

Guarire dalla PSSD: che cosa dicono i dati sul recupero

Se la domanda è “si può guarire dalla PSSD”, i dati — pochi, imperfetti — dicono che sì, una quota di persone recupera, in parte o del tutto, e che nessuno sa prevedere chi. Nella survey di Studt il 45% dei rispondenti descrive un miglioramento dopo la sospensione; ma attenzione, è una survey distribuita in un gruppo di supporto, cioè fra persone che per definizione stanno ancora male abbastanza da cercarlo: chi è guarito del tutto, tendenzialmente, non risponde ai questionari di un forum. Questo bias di selezione taglia in una direzione precisa, e cioè verso il pessimismo. Healy, che certo non è sospettabile di minimizzare, scrive nel 2019 che esistono recuperi spontanei parziali e remissioni transitorie, e ne deduce che il substrato non è un danno anatomico permanente. La casistica olandese di Lareb va da due mesi a ventitré anni: una distribuzione con una coda lunghissima, che è cosa diversa da una condizione uniformemente permanente.

Che cosa dire, allora, a chi ce l’ha? Che il tempo è dalla sua parte più di quanto i forum lascino intendere; che la componente periferica — la sensibilità — sembra la più accessibile a interventi fisici e la componente centrale la più ostinata; che qualunque cosa provi va provata una alla volta, con una misura al basale e una scadenza, perché altrimenti non saprà mai che cosa ha funzionato; e che ha diritto a un medico che gli creda e che segnali il caso. E che eviti, per favore, chi gli promette protocolli di guarigione a pagamento sulla base di una serie di tredici pazienti.

Il paradosso clinico: rinunciare a curarsi per paura della PSSD è la scelta più rischiosa di tutte

Arrivati qui, sento l’altra obiezione, quella opposta, e viene dai pazienti che hanno letto tutto questo e dai colleghi che temono che articoli così facciano danni. “Se c’è anche solo una possibilità su duecento di restare così, io l’antidepressivo non lo prendo.” Capisco il ragionamento, e devo dire perché è sbagliato — non perché la PSSD non esista, ma perché il confronto è fatto con il termine sbagliato.

Il termine di confronto non è “nessun problema sessuale”. È la depressione non trattata. Che la depressione maggiore riduca desiderio, eccitazione e capacità di provare piacere lo sappiamo da prima che esistessero gli SSRI: l’anedonia è un criterio diagnostico, e la sessualità è la prima cosa che l’anedonia spegne. La disfunzione sessuale è comune nei pazienti depressi prima di qualunque farmaco, ed è una delle ragioni per cui, come ho scritto a proposito delle depressioni, la scelta di trattare non è mai neutra. A questo si aggiunge quello che la depressione non trattata fa al resto della vita — lavoro, relazioni, salute fisica, rischio suicidario — e che nessuno dei siti che fanno terrorismo sulla PSSD mette nella colonna dei costi. Il rischio di PSSD, per quanto ne sappiamo, è dell’ordine di uno su qualche centinaio con la definizione più stretta e di uno su dieci con la più larga; il rischio di una depressione moderata-grave non trattata di cronicizzare, recidivare e distruggere la funzione sessuale per altre vie è di un ordine di grandezza diverso. Questo non azzera la PSSD. La colloca.

E soprattutto: la paura della PSSD non porta a “non curarsi”. Porta, se il medico fa il suo mestiere, a curarsi meglio. La variabile che il paziente controlla non è se prendere un farmaco, è quale, come e con quale sorveglianza. Le molecole non sono uguali: bupropione, mirtazapina, agomelatina non differiscono dal placebo per disfunzione sessuale nella meta-analisi di Serretti, e la scoping review di Zini e Turecki del 2026 conferma il loro profilo più favorevole; la vortioxetina ha un’incidenza inferiore agli SSRI classici; fra gli SSRI stessi paroxetina e citalopram stanno peggio di fluoxetina. La psicoterapia strutturata, nella depressione lieve-moderata, è un’alternativa con efficacia sovrapponibile e zero rischio sessuale iatrogeno. E quando un SSRI è la scelta giusta — perché spesso lo è — il problema non è l’SSRI, è prescriverlo senza chiedere com’è la sessualità prima, senza dirlo, senza richiederlo dopo un mese.

Che cosa non regge

Come in ogni revisione su questo sito, l’elenco di ciò che non si può affermare (altre domande frequenti dei pazienti sugli psicofarmaci sono raccolte a parte). Lo scrivo in forma di elenco perché è così che va consultato, e perché su questo tema le affermazioni infondate circolano in entrambe le direzioni.

• “La PSSD non esiste, è la depressione.” Non regge. È riconosciuta da EMA, Health Canada, TGA, Medsafe; ha un codice MedDRA; ha criteri diagnostici pubblicati; ha una fenomenologia sensoriale che non correla con umore e ansia (Ben-Sheetrit 2015) e che nel 18,6% dei casi compare solo alla sospensione (Healy 2018).
• “Colpisce una persona su dieci.” Non regge. L’unica stima da coorte è 1 su 216 con una definizione stretta; il 13,2% della survey UnACoRN riguarda un solo sintomo, auto-riferito, in un campione non rappresentativo. Nessuno conosce la prevalenza, e Healy e Mangin lo scrivono esplicitamente.
• “Il 74% dei pazienti resta sintomatico oltre sei mesi.” È un numero che circola dalla rassegna di Xie 2026, ma descrive la persistenza dentro coorti già affette, non la frequenza della PSSD nella popolazione trattata. Usarlo come prevalenza è un errore di denominatore.
• “È irreversibile.” Non dimostrato. Esistono remissioni spontanee parziali e complete; il 45% della survey di Studt migliora; “irreversibile” nel titolo di Ben-Sheetrit indica persistenza nel periodo osservato.
• “Esiste una cura.” Non regge. Nessun trial randomizzato; la serie più grande ha 13 pazienti, è retrospettiva e aperta. Chi vende protocolli di guarigione sta vendendo un’ipotesi.
• “Il nesso causale è dimostrato.” Non ancora. Health Canada: “could not confirm, nor rule out”. Tarchi 2023: la relazione causa-effetto “could not be ascertained”. La plausibilità biologica è forte, i dati umani prospettici mancano.
• “Basta un mese, o una sola compressa.” Nella casistica di Healy compaiono esposizioni da una singola dose a sedici anni, ma non esiste alcuna stima di rischio per durata o dose. Non si può dire né che una breve esposizione protegga né che basti.
• “È colpa del paziente che si fissa.” Non regge e fa danni. Che un effetto nocebo e un’ansia da prestazione secondaria possano aggravare e mantenere una disfunzione è vero per qualunque disfunzione sessuale cronica; che ne siano la causa nella PSSD non è sostenuto da nulla, e l’anestesia genitale — un sintomo sensoriale — è precisamente il tipo di sintomo che l’ansia non produce.
• “Le autosegnalazioni bastano a stabilire frequenza e causa.” Non regge nemmeno questo, ed è il limite che tutta la letteratura dichiara: le casistiche di RxISK, Lareb e delle survey descrivono chi si è segnalato, senza denominatore, senza valutazione clinica standardizzata, con bias di selezione e di memoria. Servono a caratterizzare la sindrome, non a contarla.

Il punto: prendere sul serio il danno senza farsi governare dalla paura

La PSSD è il caso da manuale di un effetto avverso raro, tardivo e imbarazzante — imbarazzante per il paziente che deve raccontarlo, per il medico che non sa che cosa rispondere, per un sistema di farmacovigilanza che non era progettato per vederlo. Per quindici anni la risposta prevalente è stata non crederci, e i pazienti l’hanno pagata due volte: con il sintomo e con il gaslighting. Dal 2019 non è più possibile: è nel foglietto, è nell’RCP, è nei criteri, ed è, con tutta probabilità, nella biologia dei neurosteroidi e delle piccole fibre che qualcuno a Milano e altrove sta finalmente studiando.

Ma la risposta al gaslighting non è il terrorismo. Il rischio di PSSD esiste, è piccolo, è incerto nei numeri, e va pesato contro il rischio, grande e certo, di lasciare una depressione senza cura. Il modo razionale di tenere insieme le due cose non è scegliere fra prendere e non prendere un antidepressivo: è scegliere quale, dirlo prima, misurare prima, chiedere dopo, intervenire presto, e credere al paziente quando dice che qualcosa non è tornato. Fatto così, il consenso informato smette di essere una firma su un modulo e diventa quello che dovrebbe essere: due persone che decidono insieme, con i numeri veri davanti, invece di due che si nascondono a vicenda quelli che fanno paura.

Fonti

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