Parte VI · Neurosviluppo, cognizione e dipendenze · Capitolo 21
Farmacologia delle dipendenze
Non è una questione di volontà: è un sistema di apprendimento dirottato. E la terapia degli oppioidi è, letteralmente, lo spettro dell'attività intrinseca del capitolo 1.
1Non è una questione di volontà
La dipendenza è l’unico disturbo psichiatrico che una parte consistente dell’opinione pubblica — e, va detto, una parte non trascurabile dei medici — continua a considerare un difetto morale. Chi ha capito i capitoli precedenti dovrebbe avere gli strumenti per smontare quella lettura in trenta secondi.
Ricordiamo il capitolo 4: la dopamina non codifica il piacere, codifica la salienza incentivante — quanto vogliamo qualcosa, quanto vale la pena muoversi per averla. E il volere è dissociabile dal piacere. Nella dipendenza avanzata, quella dissociazione diventa il fatto clinico centrale: il paziente desidera intensamente una sostanza che non gli dà più alcun piacere. Non è ipocrisia, non è debolezza. È un sistema di apprendimento dirottato.
2Il ciclo a tre stadi
Il modello più utile descrive la dipendenza come un ciclo che si autoalimenta, con tre fasi distinte, ciascuna sostenuta da circuiti diversi 1. Capire in quale fase si trova il paziente cambia il farmaco che serve.
3Gli oppioidi: il ritorno dell’attività intrinseca
Qui si chiude un cerchio aperto nel primo capitolo. Nel capitolo 1 abbiamo definito agonista pieno, agonista parziale e antagonista come un continuum di attività intrinseca. Sembrava un’astrazione. È invece la mappa completa della terapia della dipendenza da oppioidi.
È l’obiezione più comune, ed è farmacologicamente ingenua. La differenza fra eroina e metadone non è la molecola: è la cinetica (capitolo 2). L’eroina produce un picco rapidissimo e una caduta altrettanto rapida — ed è proprio quel profilo, non la sostanza in sé, a generare il ciclo di euforia, astinenza e ricerca compulsiva. Il metadone, a rilascio lento e lunga emivita, produce concentrazioni stabili: niente picco, niente crisi, niente ciclo. Il paziente non è «drogato»: è stabilizzato, e può tornare a lavorare, curarsi, ricostruire relazioni.
I dati sono netti: le terapie sostitutive con metadone e buprenorfina riducono l’uso di oppioidi illeciti, la mortalità e la trasmissione di infezioni, e trattengono le persone in trattamento 2. Il pregiudizio ideologico contro di esse ha, letteralmente, un conto in vite umane.
4Le altre sostanze
| Sostanza | Farmaco | Meccanismo | Nota |
|---|---|---|---|
| Alcol | Naltrexone | Antagonista oppioide | Riduce il piacere del bere e il consumo pesante 3 |
| Acamprosato | Modulazione glutammatergica/GABAergica | Sostiene l’astinenza mantenuta | |
| Disulfiram | Blocca l’aldeide deidrogenasi | Effetto avversivo: richiede motivazione alta e supervisione | |
| Oppioidi | Metadone / buprenorfina | Agonista pieno / parziale μ | Riducono mortalità e uso illecito 2 |
| Naloxone | Antagonista μ | Antidoto dell’overdose. Va reso disponibile, non centellinato | |
| Nicotina | Vareniclina | Agonista parziale nicotinico | Il farmaco più efficace: dà un po’ di effetto e blocca quello della sigaretta 4 |
| Sostitutivi nicotinici; bupropione | NRT; NDRI | Efficaci; il bupropione è utile se coesiste depressione (capitolo 10) |
Notate la ricorrenza: l’agonismo parziale compare due volte, per gli oppioidi (buprenorfina) e per la nicotina (vareniclina). Non è un caso. È la strategia farmacologica ideale nelle dipendenze, perché fa due cose insieme: occupa il recettore quel tanto che basta a togliere l’astinenza, e impedisce all’agonista pieno — l’eroina, la sigaretta — di produrre il suo effetto. Chi ha compreso il capitolo 1 lo aveva già capito da solo.
Non tutti i pazienti sono pronti a smettere, e non tutti lo saranno mai. La riduzione del danno — distribuzione di naloxone, siringhe sterili, terapie sostitutive, servizi a bassa soglia — parte da un presupposto che il modello transteorico del cambiamento rende ovvio: una persona può stare in una fase pre-contemplativa per anni, e nel frattempo può morire. Un paziente vivo può cambiare idea. Un paziente morto no. È un argomento che non richiede alcuna posizione morale sulle droghe: richiede solo di saper contare.
5Punti chiave
- La dipendenza non è un difetto di volontà: è un sistema di apprendimento dirottato, in cui volere e piacere si dissociano.
- Il ciclo a tre stadi — intossicazione, astinenza/disforia, craving — coinvolge circuiti diversi e richiede interventi diversi.
- Negli oppioidi, la terapia è lo spettro dell’attività intrinseca del capitolo 1: metadone (agonista pieno), buprenorfina (parziale, con tetto), naloxone/naltrexone (antagonisti).
- La terapia sostitutiva non è sostituire una droga con un’altra: la differenza è la cinetica. Niente picco, niente ciclo.
- L’agonismo parziale è la strategia ideale nelle dipendenze: toglie l’astinenza e blocca l’agonista pieno (buprenorfina, vareniclina).
- Il naloxone è l’antidoto dell’overdose: va reso disponibile.
- La riduzione del danno non richiede una posizione morale: richiede di saper contare. Un paziente vivo può cambiare idea.
Bibliografia
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- Cahill K, Lindson-Hawley N, Thomas KH, Fanshawe TR, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD006103.
- Berridge KC, Robinson TE. What is the role of dopamine in reward: hedonic impact, reward learning, or incentive salience? Brain Res Rev. 1998;28(3):309–369.
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