Metilfenidato nell’adulto: guida alla prescrizione (e al labirinto che la circonda)

Dal 18 ottobre 2023 un adulto italiano con diagnosi nuova di ADHD ha diritto al metilfenidato a carico del Servizio Sanitario Nazionale. La determina AIFA è pubblicata in Gazzetta Ufficiale, il farmaco è in Fascia A, la rimborsabilità è operativa dal 19 ottobre 2023 3.

Sulla carta è una svolta storica. Nella pratica, una quota enorme di questi pazienti il farmaco non lo vede. Non perché manchi in farmacia: perché il percorso per arrivarci è un labirinto, e il labirinto non è scritto da nessuna parte in modo chiaro.

Questa è la mappa che avrei voluto avere. Non è un documento normativo: è una guida pratica, e alla fine vi dico anche dove il sistema si rompe.

1. Quale farmaco, e in che cosa differiscono

Il metilfenidato blocca i trasportatori presinaptici della dopamina (DAT) e della noradrenalina (NET). Aumenta il tono catecolaminergico nella corteccia prefrontale, e per questo migliora attenzione sostenuta, controllo inibitorio e regolazione dell’impulsività. È il farmaco di prima linea nell’adulto secondo le linee guida NICE 2 — che restano il riferimento, dato che linee guida nazionali italiane sull’ADHD dell’adulto non esistono.

In Italia ne esistono tre formulazioni, e la differenza non è di marketing: è di cinetica.

La proporzione fra quota immediata e quota prolungata decide la forma della giornata del paziente. Medikinet®, con metà del principio attivo a rilascio immediato, sale prima e copre bene la mattina. Equasym®, con solo il 30% immediato, ha un profilo più spostato in avanti. Ritalin®, a rilascio immediato puro, dura poche ore: è lo strumento fine, quello che si usa per coprire un buco pomeridiano o serale, non come monoterapia comoda.

2. On-label, off-label: la mappa che conta

Qui sta il cuore di tutto, ed è la cosa che genera più confusione fra i colleghi. Riassumo brutalmente.

Medikinet® è indicato nel bambino dai 6 anni, nell’adolescente, nell’adulto già diagnosticato in età evolutiva e nell’adulto di nuova diagnosi. È l’unico. Dal 18 ottobre 2023 è sempre in indicazione, a qualunque età 3.

Ritalin® ed Equasym® sono indicati nell’età evolutiva e nella prosecuzione del trattamento dell’adulto già diagnosticato da bambino. Nell’adulto di nuova diagnosi non sono in indicazione: si possono usare, ma off-label.

3. La ricetta a ricalco: dove si inciampa

Il metilfenidato è in Tabella II Sezione A del DPR 309/90, il testo unico sugli stupefacenti 4. Conseguenza: si prescrive solo su ricetta ministeriale a ricalco, cartacea, in triplice copia. Sempre. Anche in Fascia C. Anche off-label. Non esiste versione dematerializzata.

Il ricettario si ritira in ASL, e qui arriva la prima sorpresa: molti colleghi raccontano di essersi sentiti rispondere allo sportello che non sapevano cosa fosse o se potessero darglielo 6. Non è un aneddoto marginale — è il primo punto in cui il paziente perde settimane.

4. La via off-label: due cose da non dimenticare

Se decidete per Ritalin® o Equasym® in un adulto di nuova diagnosi, siete nel perimetro dell’articolo 3 della Legge 94/1998, la cosiddetta Legge Di Bella: il medico può prescrivere fuori indicazione sotto la propria responsabilità, previa informazione e consenso del paziente, sulla base di dati documentabili e pubblicazioni scientifiche accreditate 5. E per il metilfenidato nell’adulto quelle pubblicazioni ci sono, abbondanti: l’ADHD dell’adulto è uno dei disturbi meglio studiati che abbiamo 7.

Due adempimenti non sono negoziabili. Il consenso informato scritto, in duplice copia — una al paziente, una in cartella — in cui si spiega la natura off-label, i benefici attesi, i rischi e il perché di quella scelta. E la tutela della privacy: sulla ricetta si riporta un codice alfanumerico al posto di nome, cognome e codice fiscale; il codice va conservato nel fascicolo del paziente e reso disponibile agli organi di controllo che lo richiedano.

5. Telemedicina: il punto cieco

Questo merita un paragrafo a sé, perché è la trappola in cui cade più gente.

Un adulto in Molise o in Sardegna può oggi fare una valutazione diagnostica in telemedicina con uno specialista competente. Bene. Ma la ricetta a ricalco è cartacea e non esiste in forma dematerializzata: quello specialista, da remoto, non può fargli avere il farmaco. Punto.

L’unica strada praticabile è il coordinamento: lo specialista rilascia un referto diagnostico dettagliato con indicazioni terapeutiche esplicite, e si raccorda attivamente con il medico di medicina generale, che prescrive materialmente 1. Funziona — quando il MMG ha il ricettario e sa cosa farne. Che, come abbiamo visto, non è scontato.

6. Dove il sistema si rompe davvero

E qui usciamo dalla guida ed entriamo nel merito, perché sarebbe ipocrita fermarsi alla procedura.

Il collo di bottiglia non è il farmaco: è il centro autorizzato. La Fascia A — cioè la gratuità — passa dal Piano Terapeutico, e il PT lo emette solo uno specialista di un centro autorizzato. Il problema è che non esiste un elenco ufficiale, chiaro e aggiornato dei centri abilitati per l’adulto. Nella maggior parte dei casi non si capisce nemmeno se una struttura in elenco si occupi di età evolutiva o adulta, né se sia effettivamente operativa 6.

Il risultato è una geografia del diritto. Nelle regioni meglio organizzate si aspettano dai tre ai sei mesi per una prima visita. Nel Centro-Sud e nelle isole si superano i diciotto-ventiquattro mesi, quando il centro esiste 8. Un paziente adulto con ADHD — cioè una persona la cui patologia consiste, letteralmente, in una difficoltà a sostenere procedure lunghe, frammentate e prive di feedback — deve attraversare una procedura lunga, frammentata e priva di feedback per farsi curare. Se avessimo voluto progettare un filtro che seleziona contro il paziente ADHD, non ci saremmo riusciti meglio.

E allora molti fanno l’unica cosa sensata: vanno dal privato. Dove il PT non serve, il farmaco si prescrive lo stesso, e si paga tutto di tasca. Il diritto alla Fascia A rimane un diritto teorico, scritto in Gazzetta Ufficiale e non esigibile. Che è il modo più elegante che conosco per negare una cura senza doverlo mai dichiarare.

7. Una nota sulla proporzione

Ultima cosa, e chiudo con un cortocircuito che vi lascio.

Attorno al metilfenidato abbiamo costruito il massimo dell’attrito: tabella degli stupefacenti, ricettario a ricalco in triplice copia, trenta giorni massimo, timbri su tutte le copie, centri autorizzati, piani terapeutici. Un farmaco che, nel paziente ADHD trattato, riduce il rischio di abuso di sostanze anziché aumentarlo 7.

Nel frattempo, le benzodiazepine — milioni di utilizzatori cronici, dipendenza vera, cadute, fratture — viaggiano su ricetta bianca cartacea che non lascia nessuna traccia in nessun flusso informativo nazionale, e il tentativo di dematerializzarle è durato tre giorni.

Massima sorveglianza dove serve poco. Nessuna sorveglianza dove servirebbe molto. Non è una svista: è una gerarchia di paure, e le nostre paure non hanno seguito i dati. Hanno seguito lo stigma.

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