Farmaci nel disturbo borderline: perché prescriviamo quando le linee guida dicono di no

Il disturbo borderline di personalità è uno di quei luoghi della psichiatria in cui la prescrizione smette rapidamente di essere una decisione farmacologica e diventa qualcos’altro.

Diventa una risposta alla crisi. Una prova di presenza. Una promessa implicita. A volte un modo per evitare un ricovero. A volte un modo per non restare a mani vuote davanti a una persona che sta male, chiede aiuto, chiede qualcosa, e non può aspettare sei mesi per una psicoterapia strutturata.

Il problema è che tutto questo accade dentro una contraddizione gigantesca: le linee guida ci dicono che i farmaci non dovrebbero essere usati per trattare il disturbo borderline di personalità in sé. La pratica clinica ci dice che li prescriviamo continuamente.

E quindi la domanda vera non è: “i farmaci funzionano nel borderline?”. La domanda vera è: che cosa stiamo facendo, esattamente, quando prescriviamo?

La linea guida dice una cosa molto semplice

NICE, nella sua linea guida CG78, è più chiara di quanto spesso ricordiamo. Il trattamento farmacologico non dovrebbe essere usato specificamente per il disturbo borderline di personalità, né per i suoi singoli sintomi o comportamenti: autolesività ripetuta, instabilità emotiva marcata, comportamenti a rischio, sintomi psicotici transitori.

Gli antipsicotici non dovrebbero essere usati come trattamento di medio-lungo termine del disturbo borderline. I farmaci possono essere considerati per le comorbilità: depressione maggiore, PTSD, disturbi d’ansia, psicosi, dipendenze, disturbi alimentari. Ma allora il bersaglio non è “il borderline”: è la comorbilità, dentro un piano di cura strutturato.

In crisi, NICE lascia una porta stretta: un farmaco sedativo può essere considerato con cautela, come parte di un piano complessivo, per un periodo concordato e non superiore a una settimana. Una molecola sola. Dose minima efficace. Rischio di overdose valutato. Piano di revisione. E soprattutto: non usare il farmaco al posto di un intervento più appropriato.

Detta così sembra semplice.

In ambulatorio, in SPDC, in pronto soccorso, nei CSM saturi, semplice non lo è quasi mai.

La pratica dice l’opposto

La prescrizione nel disturbo borderline è diffusissima. Antidepressivi, antipsicotici, benzodiazepine, stabilizzatori dell’umore, ipnotici. Spesso insieme. Spesso per anni. Spesso senza che sia più chiaro quale farmaco faccia che cosa, quale sintomo stia trattando, quale sia il criterio di successo e quando si dovrebbe sospendere.

Uno studio europeo su 2.195 pazienti ricoverati con diagnosi di disturbo borderline trovava che circa nove su dieci assumevano psicofarmaci, e più della metà tre o più molecole. Dati neozelandesi più recenti mostrano percentuali elevate di polifarmacoterapia anche fuori dal singolo contesto ospedaliero. Lo studio prospettico di Zanarini e colleghi, su 16 anni, racconta una cosa ancora più scomoda: le persone con disturbo borderline restano, nel tempo, molto più esposte agli psicofarmaci rispetto ad altri disturbi di personalità.

Questa non è una piccola deviazione dalla linea guida. È una cultura prescrittiva parallela.

E se una cultura prescrittiva parallela esiste, bisogna chiedersi perché.

Il farmaco come risposta al rischio

La revisione sistematica di Confue e colleghi, ripresa dal National Elf Service, prova a fare esattamente questo: non chiede solo quali farmaci vengano prescritti, ma quali fattori spingano i clinici a prescrivere nel disturbo borderline.

I fattori quantitativi sono abbastanza prevedibili: età più avanzata, comorbilità depressive o ansiose, precedenti ricoveri, percezione di rischio verso sé o altri. In altre parole, si prescrive di più quando il quadro è più complicato, quando la sofferenza è più visibile, quando il sistema si sente più esposto.

Fin qui niente di sorprendente. Se una persona con diagnosi borderline presenta insonnia grave, agitazione, autolesività recente, depressione comorbida, abuso di sostanze e contatti ripetuti con i servizi, è ovvio che il medico senta la pressione di intervenire.

Ma il punto non è la pressione. Il punto è cosa succede quando l’unico intervento disponibile immediatamente è una ricetta.

Il farmaco come gesto relazionale

La parte più interessante della revisione non è numerica. È qualitativa. I clinici raccontano di prescrivere perché sentono di dover fare qualcosa. Per ridurre il distress. Per mantenere un’alleanza fragile. Per non invalidare una richiesta d’aiuto. Per evitare che il paziente si senta respinto. Perché dire “no” a un farmaco, in quel momento, può sembrare dire “no” alla persona.

Questa è la zona clinica che le linee guida, da sole, non riescono a governare.

Nel disturbo borderline la relazione terapeutica è parte del problema e parte della cura. Ogni scelta tecnica viene letta anche come messaggio: mi credi? mi prendi sul serio? mi stai abbandonando? mi vuoi sedare? mi vuoi punire? ti sto spaventando?

La prescrizione entra in questo campo magnetico. Può essere contenitiva. Può essere iatrogena. Può evitare una rottura. Può crearne una più grande dopo, quando il farmaco non funziona, quando viene aumentato, quando viene aggiunta un’altra molecola, quando nessuno osa togliere la prima perché ormai è diventata il simbolo della cura.

Ecco il punto: nel borderline il farmaco non è mai solo farmacologia. È anche comunicazione.

Il farmaco come sostituto del sistema che manca

C’è poi la parte che preferiremmo non guardare. Le linee guida raccomandano psicoterapie strutturate, continuità di cura, piani di crisi, supervisione degli operatori, équipe capaci di tollerare il rischio senza reagire in modo impulsivo. Tutto giusto. Tutto sensato.

Ma se la psicoterapia non c’è, o arriva tardi, o dura troppo poco, o è disponibile solo per pochi pazienti molto selezionati, cosa resta?

Resta il medico. Resta la visita breve. Resta il telefono che squilla. Resta la crisi del venerdì pomeriggio. Resta il pronto soccorso. Resta una famiglia esausta. Resta un paziente che sa benissimo che il sistema lo ha già lasciato solo molte volte.

In quel contesto, la ricetta diventa una tecnologia povera per compensare un’organizzazione povera. Costa poco, è immediata, produce l’impressione di un’azione. Ma proprio per questo rischia di diventare il surrogato di tutto ciò che non abbiamo costruito.

Il problema non è prescrivere. È non sapere perché

Dire “mai farmaci nel borderline” è una frase formalmente corretta, ma clinicamente menzognera. Ci sono comorbilità reali. Ci sono insonnie devastanti. Ci sono crisi in cui una sedazione breve e concordata può essere meno dannosa di un’escalation verso ricovero, contenzione o abbandono. Ci sono pazienti in cui un antipsicotico, per un tempo definito, può ridurre sintomi psicotici transitori o grave disregolazione.

Il problema non è il singolo farmaco. Il problema è la prescrizione senza bersaglio, senza durata, senza revisione e senza narrazione condivisa.

Se prescrivo un SSRI, sto trattando un episodio depressivo maggiore? Un disturbo d’ansia? Una sintomatologia ossessiva? Oppure sto cercando genericamente di “stabilizzare” una persona che soffre?

Se prescrivo quetiapina, sto trattando un’insonnia? Un’agitazione acuta? Sintomi dissociativi? Rabbia? Paura mia? Paura del servizio?

Se prescrivo una benzodiazepina, sto aprendo una finestra di due o tre giorni dentro una crisi definita, o sto consegnando a una persona impulsiva uno strumento che fra sei mesi sarà diventato un altro problema?

Queste domande non sono retoriche. Sono la differenza fra farmacoterapia e sedazione amministrativa.

Polifarmacoterapia: quando nessuno osa togliere niente

La polifarmacoterapia nel borderline nasce spesso in modo comprensibile. Una crisi, un farmaco. Un ricovero, un aumento. Un’insonnia, un ipnotico. Un episodio autolesivo, un antipsicotico. Un viraggio depressivo, un antidepressivo. Poi il paziente cambia servizio, cambia medico, cambia città, cambia diagnosi comorbida. Ogni passaggio aggiunge qualcosa. Quasi nessuno toglie.

Dopo qualche anno ci troviamo davanti a una terapia che nessuno ha davvero deciso. È semplicemente accaduta.

Ed è lì che la medicina diventa archeologia: proviamo a capire quale strato appartenga a quale crisi, quale farmaco sia stato introdotto per quale ragione, quale molecola sia ancora utile e quale sia solo la cicatrice farmacologica di una paura passata.

In questi casi la revisione della terapia non è un atto burocratico. È un intervento clinico. Ma va fatta con delicatezza, perché togliere un farmaco può essere vissuto come togliere protezione, togliere riconoscimento, togliere una relazione.

Cosa dovremmo fare, concretamente

La prescrizione nel disturbo borderline dovrebbe diventare più esplicita. Non necessariamente più rara in ogni singolo caso, ma certamente meno automatica.

Ogni farmaco dovrebbe avere quattro righe scritte, comprensibili anche al paziente:

• qual è il bersaglio clinico;
• quanto tempo dura il tentativo;
• come misuriamo se sta funzionando;
• quando e come lo sospendiamo se non serve.

Questo vale ancora di più in crisi. Se uso un sedativo per una settimana, quella settimana deve avere un inizio, una fine e un appuntamento di revisione. Se prescrivo poche compresse per ridurre il rischio di overdose, lo dico. Se evito benzodiazepine per rischio di disinibizione, dipendenza o uso impulsivo, lo spiego. Se tratto una comorbilità, nomino la comorbilità.

La trasparenza non elimina la complessità. Ma riduce la possibilità che il farmaco diventi un messaggio ambiguo.

La domanda che resta

La revisione di Confue e colleghi ci ricorda una cosa fastidiosa: la distanza fra evidenza e pratica non nasce solo dall’ignoranza dei clinici. Nasce anche da servizi insufficienti, relazioni fragili, paura del rischio, accesso scarso alle psicoterapie, richieste legittime dei pazienti e bisogno umano del medico di non sentirsi inutile.

Questo non assolve la cattiva prescrizione. La rende più difficile da correggere.

Perché non basta ripetere che “i farmaci non curano il borderline”. È vero, ma non basta. Bisogna costruire le condizioni perché il farmaco non sia l’unico modo rimasto per dire: ti ho visto, ti credo, resto qui.

Finché quella frase non la sapremo dire con un servizio, una relazione, un piano di crisi e una terapia accessibile, continueremo a dirla con una ricetta.

E poi ci stupiremo della polifarmacoterapia.

Fonti

1. Frisira E. Prescribing in borderline personality disorder: Evidence, relationships, and the realities of practice. National Elf Service, 22 settembre 2025.
2. Confue J, Maidment I, Jones S, Jones M. Factors that influence prescribing in borderline personality disorder: a systematic review. Personality and Mental Health, 2025.
3. National Institute for Health and Care Excellence. Borderline personality disorder: recognition and management. NICE Clinical Guideline CG78, 2009.
4. Gartlehner G et al. Pharmacological treatments for borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis. CNS Drugs, 2021.
5. Bridler R et al. Psychopharmacological treatment of 2195 in-patients with borderline personality disorder. European Neuropsychopharmacology, 2015.
6. Paton C et al. The use of psychotropic medication in patients with emotionally unstable personality disorder under the care of UK mental health services. Journal of Clinical Psychiatry, 2015.
7. Tennant M et al. Polypharmacy in the treatment of people diagnosed with borderline personality disorder. BJPsych Open, 2023.
8. Zanarini MC et al. Rates of psychotropic medication use reported by borderline patients over 16 years. Journal of Clinical Psychopharmacology, 2015.

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