Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antidepressivi
Venlafaxina
Il farmaco che scegliete a 75 mg non è quello che avrete a 300: il profilo noradrenergico si accende solo salendo di dose.
1Struttura e proprietà chimiche
La venlafaxina è una feniletilammina strutturalmente semplice: un anello metossifenilico, una catena con azoto dimetilato e un anello cicloesanolico. Nessun sistema policiclico, nessuna rigidità conformazionale.
Questa semplicità ha un correlato clinico diretto: la venlafaxina è priva di affinità per i recettori muscarinici, istaminergici e alfa-adrenergici. Fa esattamente due cose — blocca il reuptake della serotonina e quello della noradrenalina — e non ne fa altre. Da qui il nome della classe: SNRI, inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina.
2Storia
La venlafaxina, sviluppata da Wyeth e in commercio dal 1993, è il primo SNRI. Nasce da un’idea precisa: i triciclici erano potenti perché agivano sia sulla serotonina sia sulla noradrenalina, ma erano tossici perché agivano anche su molto altro — recettori muscarinici, istaminici, alfa-adrenergici, canali del sodio cardiaci.
La venlafaxina è il tentativo di tenere il doppio meccanismo e buttare via il resto: un triciclico senza gli effetti dei triciclici. È, in un certo senso, il progetto opposto a quello degli SSRI — che avevano scelto di rinunciare alla noradrenalina pur di guadagnare in tollerabilità.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Episodi di depressione maggiore.
- Prevenzione delle recidive degli episodi di depressione maggiore.
- Disturbo d’ansia generalizzato.
- Disturbo d’ansia sociale.
- Disturbo da panico, con o senza agorafobia.
Il RCP è esplicito e motivato: «L’uso della venlafaxina non è raccomandato in bambini ed adolescenti. Studi clinici controllati in bambini ed adolescenti con disturbo depressivo maggiore non hanno dimostrato efficacia e non supportano l’uso di venlafaxina in questi pazienti.» Non è una mancanza di dati: sono dati che ci sono, e sono negativi.
4Nomi commerciali
L’originatore è Efexor® (nella forma a rilascio prolungato, Efexor RP). In commercio anche numerose specialità equivalenti — fra le altre Venlafaxina Viatris, Venlafaxina Teva, Venlafaxina EG, Faxine, Zarelis. Le forme principali sono capsule a rilascio prolungato (37,5 · 75 · 150 mg) e compresse a rilascio immediato.
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
| Indicazione | Dose iniziale | Titolazione e massimo |
|---|---|---|
| Episodi di depressione maggiore | 75 mg/die, una volta al giorno | Incrementi a intervalli di 2 settimane o più, fino a un massimo di 375 mg/die |
| Disturbo da panico | 37,5 mg/die per 7 giorni, poi 75 mg/die | Fino a un massimo di 225 mg/die |
| Disturbo d’ansia sociale | 75 mg/die | Il RCP segnala che non è stata dimostrata una maggiore efficacia a 150–225 mg/die rispetto a 75 mg/die |
| Sotto i 18 anni | Non raccomandata | |
È il tratto che va compreso, perché nessun altro antidepressivo si comporta così. L’affinità della venlafaxina per il trasportatore della serotonina è molto maggiore di quella per il trasportatore della noradrenalina. La conseguenza è che il profilo del farmaco dipende dalla dose:
- a dosi basse (75 mg) si comporta essenzialmente come un SSRI;
- a dosi intermedie e alte (dai 150 mg in su) comincia a reclutare in modo clinicamente significativo anche la noradrenalina, e solo allora è davvero un SNRI.
Ha due implicazioni pratiche. La prima: se prescrivete venlafaxina 75 mg a un paziente che non ha risposto a un SSRI, non state cambiando meccanismo — state cambiando molecola dentro lo stesso meccanismo. La seconda: gli effetti noradrenergici — rialzo pressorio in testa — compaiono salendo di dose. Il farmaco che scegliete a 75 mg non è quello che avrete a 300.
Il RCP riporta, dall’esperienza post-marketing, casi di elevata pressione arteriosa che hanno richiesto trattamento immediato, e prescrive che tutti i pazienti siano monitorati. L’ipertensione indotta da venlafaxina è dose-dipendente e va cercata: misurare la pressione prima di iniziare e a ogni incremento di dose non è zelo, è parte della prescrizione.
7Farmacocinetica
Assorbimento. Almeno il 92% della dose è assorbito, ma per effetto del metabolismo presistemico la biodisponibilità assoluta è solo del 40–45%. Con la formulazione a rilascio prolungato i picchi di venlafaxina e del metabolita ODV si raggiungono rispettivamente a 5,5 e 9 ore (contro 2 e 3 ore del rilascio immediato). Il cibo non modifica la biodisponibilità.
Metabolismo. Ampio metabolismo epatico. La venlafaxina è convertita dal CYP2D6 nel suo principale metabolita attivo, la O-desmetilvenlafaxina (ODV) — che è a sua volta un farmaco in commercio, la desvenlafaxina. Il CYP3A4 produce un metabolita secondario meno attivo. La venlafaxina è un debole inibitore del CYP2D6 e non inibisce CYP1A2, CYP2C9 o CYP3A4: il suo potenziale di interazione è quindi molto inferiore a quello di fluoxetina e paroxetina.
Eliminazione. Emivite brevi: 5 ± 2 ore per la venlafaxina e 11 ± 2 ore per l’ODV. Steady state entro 3 giorni. Escrezione prevalentemente renale (circa l’87% della dose si ritrova nelle urine entro 48 ore). Cinetica lineare fra 75 e 450 mg/die.
Cinque ore di emivita, in un farmaco assunto una volta al giorno. È la ragione per cui la venlafaxina ha, insieme alla paroxetina, la sindrome da interruzione più severa fra gli antidepressivi: capogiri, parestesie e brain zaps, nausea, sudorazione, irritabilità, insonnia, sintomi simil-influenzali. Basta dimenticare una dose. La sospensione va condotta in modo molto graduale, su settimane o mesi, e il paziente va avvertito prima di iniziare, non dopo. Non avvisarlo è il modo più sicuro per fargli credere che «non riesce a smettere» — e che il problema sia lui.
8Farmacodinamica
La venlafaxina inibisce la ricaptazione di serotonina e noradrenalina, con affinità nettamente superiore per il SERT. A dosi elevate mostra anche una debole inibizione della ricaptazione della dopamina, di rilevanza clinica incerta.
Non ha attività su recettori muscarinici, istaminergici H1 o alfa-1 adrenergici. È l’assenza di questi bersagli — e non la presenza del doppio meccanismo — a spiegare perché sia tollerata molto meglio dei triciclici pur condividendone il razionale.
Il contributo noradrenergico ha una traduzione clinica che merita di essere nominata: la venlafaxina, alle dosi piene, è fra gli antidepressivi con le migliori evidenze nella depressione resistente e ha un effetto sul dolore neuropatico — perché le vie discendenti che modulano il dolore sono, appunto, noradrenergiche e serotoninergiche. Il rovescio della medaglia sta nella stessa riga: la noradrenalina non alza solo il tono affettivo. Alza anche la pressione.
9Effetti collaterali
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Gastrointestinale | Nausea (l’effetto più frequente, spesso all’inizio), secchezza delle fauci, stipsi, riduzione dell’appetito |
| Sistema nervoso | Cefalea, capogiro, insonnia, sonnolenza, tremore, nervosismo |
| Cardiovascolare — è il tratto distintivo | Aumento della pressione arteriosa (dose-dipendente), palpitazioni, tachicardia |
| Sessuale | Calo della libido, eiaculazione ritardata, anorgasmia, disfunzione erettile |
| Altro | Iperidrosi (marcata, spesso sottovalutata); iponatriemia e SIADH; viraggio ipomaniacale nei predisposti |
| Alla sospensione | Sindrome da interruzione, frequente e severa (vedi sopra) |
Va detto, perché incide sulla scelta del farmaco nel paziente a rischio suicidario: la venlafaxina è, fra gli antidepressivi di seconda generazione, più tossica in overdose degli SSRI — con rischio di convulsioni e cardiotossicità. Resta molto più sicura dei triciclici, ma non è al livello di un SSRI. In un paziente ad alto rischio, questa differenza va messa sul piatto.
10Interazioni da conoscere
Carico serotoninergico
Rilevanza moderata · 13 molecole del repertorio
Somma di meccanismi serotoninergici o aumento del tono serotoninergico. Può aumentare il rischio di attivazione, tremore, disturbi gastrointestinali, iperreflessia e, nei casi gravi, sindrome serotoninergica.
In pratica. Usare cautela, titolare gradualmente, educare ai sintomi di allarme e verificare RCP ufficiale.
Riguarda l'associazione fra Venlafaxina e: Amitriptilina · Citalopram · Clomipramina · Desvenlafaxina · Duloxetina · Escitalopram · Fluoxetina · Fluvoxamina · Mirtazapina · Paroxetina · Sertralina · Trazodone · Vortioxetina.
CYP2D6
Rilevanza alta · 3 molecole del repertorio
Un inibitore rilevante del CYP2D6 può aumentare l'esposizione della molecola substrato. Possibile aumento di effetti avversi, tossicità dose-dipendente o necessità di riduzione posologica.
In pratica. Controllare RCP, valutare dose più bassa, monitorare effetti avversi e tempi lunghi di washout se fluoxetina.
Riguarda l'associazione fra Venlafaxina e: Bupropione · Fluoxetina · Paroxetina.
Litio
Rilevanza moderata · 1 molecole del repertorio
Il litio può sommarsi a effetti neurotossici, serotoninergici o neurologici di altre molecole psicotrope. Possibili tremore, confusione, atassia, diarrea, sedazione o segni di tossicità in condizioni predisponenti.
In pratica. Monitorare litiemia, funzione renale, idratazione e sintomi neurologici; verificare sempre interazioni non psicotrope.
Riguarda l'associazione fra Venlafaxina e: Litio.
Sono i segnali che lo strumento di consultazione del sito riconosce fra le molecole del repertorio, organizzati per meccanismo. Assenza di segnalazione non significa assenza di interazione clinicamente possibile: l'elenco non copre i farmaci non psicotropi, gli alimenti, i fitoterapici né le condizioni individuali. La fonte che prevale resta sempre il RCP aggiornato. Per verificare una combinazione specifica c'è lo strumento interazioni.
11Domande frequenti
Cosa succede se salto una dose di venlafaxina?
È la molecola su cui questa domanda pesa di più. L'emivita della venlafaxina è di 5 ore e il farmaco si prende una volta al giorno: basta dimenticare una dose per avere capogiri, parestesie e brain zaps, nausea, sudorazione, irritabilità, insonnia e sintomi simil-influenzali. È, insieme alla paroxetina, la sindrome da interruzione più severa fra gli antidepressivi. Per lo stesso motivo la sospensione va condotta in modo molto graduale, su settimane o mesi, e programmata con chi ha in carico la terapia.
Devo controllare la pressione se prendo venlafaxina?
Sì, ed è parte della prescrizione, non zelo. Il RCP riporta, dall'esperienza post-marketing, casi di elevata pressione arteriosa che hanno richiesto trattamento immediato, e prescrive che tutti i pazienti siano monitorati. L'ipertensione indotta dalla venlafaxina è dose-dipendente e va cercata: misurare la pressione prima di iniziare e a ogni incremento di dose. Il motivo è farmacologico: salendo di dose il farmaco recluta la noradrenalina, e la noradrenalina non alza solo il tono affettivo.
Perché passare a venlafaxina 75 mg se un SSRI non ha funzionato?
Perché a quella dose non si sta cambiando meccanismo. L'affinità della venlafaxina per il trasportatore della serotonina è molto maggiore di quella per il trasportatore della noradrenalina, quindi a 75 mg si comporta essenzialmente come un SSRI; comincia a reclutare la noradrenalina in modo clinicamente significativo dai 150 mg in su, e solo allora è davvero un SNRI. Passare da un SSRI a venlafaxina 75 mg significa cambiare molecola dentro lo stesso meccanismo. Il farmaco che si sceglie a 75 mg non è quello che si avrà a 300.
La venlafaxina dà problemi sessuali o fa sudare?
Sono due degli effetti più riferiti. Sul versante sessuale il RCP elenca calo della libido, eiaculazione ritardata, anorgasmia e disfunzione erettile; l'iperidrosi è marcata e spesso sottovalutata. Gli altri effetti frequenti sono la nausea, il più comune e di solito iniziale, secchezza delle fauci, stipsi, riduzione dell'appetito, cefalea, capogiro, insonnia, sonnolenza, tremore e nervosismo. Sono descritti anche iponatriemia con SIADH e viraggio ipomaniacale nei predisposti.
Si può usare in un adolescente?
Il RCP non la raccomanda sotto i 18 anni, e il motivo è preciso: «studi clinici controllati in bambini ed adolescenti con disturbo depressivo maggiore non hanno dimostrato efficacia e non supportano l'uso di venlafaxina in questi pazienti». Non è una mancanza di dati: sono dati che ci sono, e sono negativi. È una distinzione che conta, perché per molti altri farmaci il «non raccomandato sotto i 18 anni» significa soltanto che nessuno ha studiato la questione. Qui non è così.
È pericolosa in caso di sovradosaggio?
Va detto, perché incide sulla scelta del farmaco nel paziente a rischio suicidario: la venlafaxina è, fra gli antidepressivi di seconda generazione, più tossica in overdose degli SSRI, con rischio di convulsioni e cardiotossicità. Resta molto più sicura dei triciclici, ma non è al livello di un SSRI. In un paziente ad alto rischio questa differenza va messa sul piatto insieme al resto — efficacia nella depressione resistente, effetto sul dolore neuropatico, severità della sindrome da interruzione.
Ademetionina (SAMe) · Agomelatina · Amitriptilina · Reboxetina · Sertralina · Trazodone · Trimipramina · Vortioxetina
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.