Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antidepressivi
Fluvoxamina
Prima di prescriverla, due domande: che altri farmaci prende, e quanto caffè beve. Non sono domande banali.
1Struttura e proprietà chimiche
La fluvoxamina è un aralchilchetone O-metilossima: una catena aperta che porta un anello trifluorometilfenilico a un’estremità e, dall’altra, un gruppo ossimico legato a una catena amminoetilica.
È la più «anomala» degli SSRI dal punto di vista strutturale: non ha anelli condensati, non ha centri stereogenici, è una molecola sostanzialmente lineare. E questa diversità strutturale si riflette in un profilo di interazioni farmacologiche che, come vedremo, non ha eguali nella classe.
2Storia
Sviluppata dalla olandese Duphar, la fluvoxamina è approvata in Europa nel 1983: è, tecnicamente, il primo SSRI a entrare in commercio — quattro anni prima della fluoxetina.
Eppure quasi nessuno la ricorda come tale, e il primato culturale è andato al Prozac. Il motivo non è farmacologico: è di marketing e di geografia. La fluvoxamina non ebbe mai una campagna paragonabile, e negli Stati Uniti fu approvata solo nel 1994 — e solo per il disturbo ossessivo-compulsivo, mai per la depressione.
È il primo della classe, ed è quello che nessuno cita. Ha un’ironia che vale la pena registrare: nella storia dei farmaci, l’ordine di arrivo conta meno di chi racconta la corsa.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Episodi depressivi maggiori.
- Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC).
Il RCP: la fluvoxamina non deve essere utilizzata nel trattamento di bambini e adolescenti sotto i 18 anni per gli episodi depressivi maggiori — efficacia e sicurezza non stabilite in quell’indicazione.
4Nomi commerciali
In Italia la fluvoxamina è commercializzata come Maveral®, Dumirox®, Fevarin® e come specialità equivalenti a nome del principio attivo (fra le altre Fluvoxamina EG). Disponibile in compresse rivestite da 50 e 100 mg.
5Posologia
| Indicazione | Dose iniziale | Dose raccomandata | Massimo |
|---|---|---|---|
| Depressione — adulti | 50 o 100 mg in dose singola serale | 100 mg/die. Rivalutare entro 3–4 settimane | 300 mg/die |
| Disturbo ossessivo-compulsivo — adulti | 50 mg/die | 100–300 mg/die | 300 mg/die |
| Sotto i 18 anni (depressione) | Non deve essere utilizzata | ||
Il RCP precisa il modo di somministrazione: dosi fino a 150 mg possono essere assunte in una singola somministrazione serale; oltre i 150 mg è consigliabile ripartirle in 2 o 3 dosi separate.
Nel disturbo ossessivo-compulsivo la fluvoxamina — come tutti gli SSRI — lavora a dosi ben più alte che nella depressione: fino a 300 mg/die. E la latenza di risposta è molto più lunga: settimane, spesso mesi. È l’errore che si commette più spesso nel DOC, e lo si commette due volte: si dosa troppo poco, e si conclude troppo presto che «non funziona». Un trial adeguato di SSRI nel DOC significa dose piena per almeno 10–12 settimane.
6Farmacocinetica
Assorbimento. Completo dopo somministrazione orale; picco plasmatico in 3–8 ore. La biodisponibilità assoluta è del 53%, per effetto del metabolismo di primo passaggio. Il cibo non la influenza.
Distribuzione. Legame proteico 80%; volume di distribuzione 25 l/kg.
Metabolismo. Esteso metabolismo epatico, per demetilazione ossidativa, in almeno nove metaboliti escreti per via renale. Il RCP annota un dettaglio interessante: sebbene in vitro il CYP2D6 sia il principale isoenzima coinvolto, le concentrazioni nei metabolizzatori lenti del CYP2D6 non sono molto più alte che negli estesi — a differenza di quanto accade con paroxetina, vortioxetina o venlafaxina.
Eliminazione. Emivita plasmatica media di 13–15 ore dopo dose singola, che si allunga a 17–22 ore con la somministrazione ripetuta. Lo steady state si raggiunge in 10–14 giorni.
È questo il tratto che definisce la fluvoxamina, e che va conosciuto prima di prescriverla. La fluvoxamina è un potentissimo inibitore del CYP1A2 — e anche del CYP2C19, con azione rilevante su CYP3A4 e CYP2C9. Nessun altro SSRI ha un profilo di inibizione così ampio.
Le conseguenze pratiche sono concrete e frequenti:
- Clozapina e olanzapina sono substrati del CYP1A2: la fluvoxamina ne può far salire le concentrazioni in modo drammatico, con rischio di tossicità grave. È un’associazione che richiede riduzione di dose e monitoraggio — o, più spesso, va evitata.
- Teofillina, tizanidina, ramelteon, alcuni antiaritmici: stesso problema.
- Caffeina. Sì, la caffeina: è metabolizzata dal CYP1A2. Un paziente in fluvoxamina che continua a bere quattro caffè al giorno può ritrovarsi con concentrazioni di caffeina molto elevate — ansia, insonnia, tachicardia, tremore. Che verranno attribuite all’antidepressivo.
- Il fumo induce il CYP1A2: smettere di fumare durante il trattamento sposta l’equilibrio.
In un paziente politrattato — e in psichiatria lo sono quasi tutti — questa non è una nota a piè di pagina: è la prima cosa da controllare.
7Farmacodinamica
La fluvoxamina è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, privo di affinità clinicamente significativa per i recettori muscarinici, istaminergici, adrenergici e dopaminergici.
Possiede però una caratteristica che la distingue: è, fra gli SSRI, quello con l’affinità più elevata per il recettore sigma-1. Il ruolo clinico di questo legame resta incerto, ma è stato chiamato in causa per spiegare alcune sue peculiarità — l’efficacia nel DOC, un possibile effetto sui sintomi cognitivi, e l’interesse che la molecola ha suscitato in contesti molto lontani dalla psichiatria (il recettore sigma-1 ha funzioni di modulazione della risposta infiammatoria).
Sul piano pratico, il posto della fluvoxamina oggi è definito da due cose: è un SSRI efficace, con una posizione storica solida nel disturbo ossessivo-compulsivo, e ha un profilo di interazioni che ne fa il farmaco da scegliere con la lista dei farmaci del paziente in mano. È sedativa più di fluoxetina e sertralina — da cui la somministrazione serale — e questo può essere un vantaggio nel paziente ossessivo che non dorme.
8Effetti collaterali
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Gastrointestinale | Nausea (l’effetto più frequente, talvolta con vomito; spesso transitorio), dispepsia, stipsi, diarrea, riduzione dell’appetito |
| Sistema nervoso | Sonnolenza (più marcata che con altri SSRI), cefalea, capogiro, tremore, insonnia, nervosismo |
| Sessuale | Calo della libido, eiaculazione ritardata, anorgasmia |
| Altro | Iperidrosi; astenia; iponatriemia e SIADH; viraggio ipomaniacale; sanguinamenti; palpitazioni |
| Alla sospensione | Sindrome da interruzione: la sospensione va condotta in modo graduale |
Prima di prescrivere fluvoxamina, chiedete due cose. Che altri farmaci prende? — perché le interazioni via CYP1A2 sono la vera insidia di questa molecola, e la clozapina è quella che fa più danni. E quanto caffè beve? — perché è una domanda che sembra banale, e non lo è.
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.