Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antipsicotici
Quetiapina
Il paziente che assume quetiapina per la depressione bipolare sta assumendo due farmaci — e quello che gli solleva l’umore lo produce il suo fegato.
1Struttura e proprietà chimiche
La quetiapina è una dibenzotiazepina: due anelli benzenici, un anello centrale a sette termini con azoto e zolfo, la solita piperazina — e, in coda, una catena etossietanolica che termina con un ossidrile.
Quella coda idrossilica è la firma della molecola: è il punto in cui il fegato interviene, e da cui nasce il metabolita che, come vedremo, fa metà del lavoro.
2Storia
Approvata nel 1997 (AstraZeneca), la quetiapina nasce come antipsicotico e diventa, nel giro di un decennio, tutt’altro: uno dei farmaci più prescritti — e più prescritti fuori indicazione — della psichiatria mondiale.
La quetiapina ha una particolarità che nessun altro antipsicotico condivide: a dosi basse non è un antipsicotico. A 25-50 mg occupa quasi solo i recettori H₁ — è, farmacologicamente, un antistaminico sedativo. Il che l’ha resa, nella pratica clinica di mezzo mondo, un ipnotico di fatto: prescritta per l’insonnia, per l’ansia, per l’agitazione nell’anziano.
È un uso non autorizzato, e va detto con chiarezza: nessuna delle quattro indicazioni registrate riguarda l’insonnia. Il paziente riceve un antipsicotico — con il suo profilo metabolico, il suo rischio di QT, la sua sindrome da sospensione — per un disturbo per cui il farmaco non è mai stato studiato a quelle dosi. Il fatto che «funzioni» e che «sia solo un quarto di compressa» non cambia nulla di tutto questo.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Schizofrenia.
- Episodi di mania da moderati a gravi nel disturbo bipolare.
- Episodi depressivi maggiori associati a disturbo bipolare — la depressione bipolare.
- Prevenzione delle recidive di episodi maniacali o depressivi nei pazienti che hanno risposto alla quetiapina.
La terza è quella che conta davvero. La depressione bipolare è uno dei problemi terapeutici più difficili della psichiatria — gli antidepressivi rischiano il viraggio, il litio da solo spesso non basta — e la quetiapina è uno dei pochissimi farmaci con un’indicazione registrata e un’efficacia solida. Non è un ripiego: è, in quel contesto, una prima scelta.
4Nomi commerciali
In Italia: Seroquel® e numerosi generici (es. Quetiapina Sandoz®), in compresse a rilascio immediato (25, 100, 150, 200, 300 mg) e a rilascio prolungato — Seroquel RP e generici — (50, 150, 200, 300, 400 mg). Le due formulazioni non hanno la stessa posologia.
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
«Per ciascuna indicazione esistono diversi schemi posologici. È pertanto necessario assicurarsi che i pazienti siano chiaramente informati sulla dose adatta alla loro condizione.» La quetiapina è il farmaco in cui è più facile sbagliare dose — perché la stessa molecola si usa a 25 mg e a 800 mg.
| Indicazione | Titolazione (giorni 1-4) | Dose efficace |
|---|---|---|
| Schizofrenia 2 volte/die | 50 → 100 → 200 → 300 mg | Normale intervallo 300-450 mg/die; aggiustabile fra 150 e 750 mg/die |
| Mania 2 volte/die | 100 → 200 → 300 → 400 mg | Dal 6° giorno fino a 800 mg/die (incrementi ≤ 200 mg/die); dose abituale 400-800 mg/die |
| Depressione bipolare 1 volta/die, prima di coricarsi | 50 → 100 → 200 → 300 mg | 300 mg/die. Negli studi, nessun beneficio aggiuntivo a 600 mg rispetto a 300 |
Nella depressione bipolare si sale a 300 mg e ci si ferma: il RCP dice esplicitamente che a 600 mg non si guadagna nulla — si guadagnano solo effetti collaterali. Nella mania, invece, la dose abituale parte da dove finisce quella della depressione. Stesso farmaco, stesso paziente magari, fase diversa: e la dose raddoppia o si dimezza. È una delle poche molecole in cui la fase del disturbo bipolare, e non solo la diagnosi, detta il dosaggio.
7Farmacocinetica e controindicazioni
La quetiapina è metabolizzata prevalentemente dal CYP3A4. L’emivita è breve — circa 7 ore per la quetiapina e 12 ore per la norquetiapina — il che spiega sia la doppia somministrazione della formulazione IR, sia la marcatezza dei sintomi da sospensione.
- Ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti.
- Somministrazione concomitante di inibitori del CYP3A4 — il RCP cita esplicitamente: inibitori della proteasi dell’HIV, antifungini azolici, eritromicina, claritromicina, nefazodone. Non è una cautela: è una controindicazione.
Vale la pena fermarsi un attimo: claritromicina ed eritromicina sono antibiotici che qualunque medico prescrive per una bronchite. Un paziente in quetiapina che riceve claritromicina va incontro a un aumento massiccio delle concentrazioni plasmatiche. È una delle interazioni più prevedibili e più trascurate della pratica quotidiana.
8Farmacodinamica
ATC N05AH04. Il RCP descrive un sistema a due molecole: la quetiapina e il suo metabolita attivo, la norquetiapina, entrambi presenti nel plasma e con profili recettoriali diversi.
| Recettore | Affinità |
|---|---|
| 5-HT₂ | Alta — maggiore selettività per 5-HT₂ rispetto a D₂ |
| D₁ e D₂ | Presente, ma inferiore a quella per 5-HT₂ |
| Istaminici H₁ | Alta |
| Adrenergici α₁ | Alta |
| Adrenergici α₂ | Moderata |
| Muscarinici | Quetiapina: bassa o nulla. Norquetiapina: da moderata ad alta |
| Benzodiazepinici | Nessuna |
Il RCP attribuisce alla maggiore selettività 5-HT₂ rispetto a D₂ sia le proprietà antipsicotiche sia la ridotta inclinazione a indurre sintomi extrapiramidali rispetto agli antipsicotici tipici. Ed è il punto di forza reale della molecola: fra gli antipsicotici, la quetiapina è quello con il minor rischio di parkinsonismo — la ragione per cui, insieme alla clozapina, è una delle poche utilizzabili nel paziente con malattia di Parkinson.
La quetiapina, da sola, non avrebbe ragione di funzionare nella depressione bipolare. La norquetiapina sì: oltre all’affinità muscarinica che il composto madre non ha, è un inibitore del trasportatore della noradrenalina (NET) e un agonista parziale 5-HT₁A. In altre parole, il metabolita si comporta come un antidepressivo noradrenergico. Il paziente che assume quetiapina per la depressione bipolare, in buona sostanza, sta assumendo due farmaci — e quello che gli solleva l’umore lo produce il suo fegato.
9Effetti collaterali
Le reazioni segnalate più comunemente (≥ 10%) con quetiapina, secondo il RCP:
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Sistema nervoso | Sonnolenza, capogiro, cefalea, sintomi extrapiramidali |
| Metabolico | Aumento dei trigliceridi; aumento del colesterolo totale (principalmente LDL); diminuzione dell’HDL; aumento di peso |
| Alla sospensione | Sintomi da sospensione (interruzione) — molto comuni |
| Anticolinergici | Secchezza della bocca |
| Ematologico | Diminuzione dell’emoglobina |
1. Il profilo lipidico peggiora — molto comunemente. Trigliceridi su, LDL su, HDL giù: è l’assetto lipidico aterogeno completo, elencato fra gli effetti molto comuni. Il peso aumenta meno che con l’olanzapina, ma le dislipidemie no. Chi prescrive quetiapina deve controllare l’assetto lipidico e la glicemia — al basale, a 3 mesi, poi annualmente. Anche a chi la prende «solo per dormire».
2. La sindrome da sospensione è molto comune. Non rara, non occasionale: molto comune, cioè almeno un paziente su dieci. Con un’emivita di 7 ore, sospendere di colpo la quetiapina produce insonnia di rimbalzo, nausea, ansia, agitazione. La riduzione va fatta gradualmente, e questo vale in modo particolare per i pazienti che l’hanno assunta per mesi a basse dosi come ipnotico — quelli che, di solito, nessuno ha avvertito.
Sul QT: la quetiapina lo prolunga, e in sovradosaggio è un problema reale. Attenzione all’associazione con altri farmaci che allungano il QT, e all’ipokaliemia.
10Interazioni da conoscere
Prolungamento del QT
Rilevanza alta · 11 molecole del repertorio
Entrambe le molecole sono associate, con intensità diversa, a potenziale prolungamento del QT o vulnerabilità aritmica. Il rischio cresce con dose, ipokaliemia, cardiopatia, età, politerapia e inibitori metabolici.
In pratica. Valutare ECG, elettroliti, fattori di rischio individuali e alternative con minore impatto sul QT.
Riguarda l'associazione fra Quetiapina e: Aloperidolo · Amisulpride · Amitriptilina · Citalopram · Clomipramina · Clorpromazina · Clozapina · Escitalopram · Levomepromazina · Trazodone · Ziprasidone.
Sedazione e depressione del SNC
Rilevanza moderata · 16 molecole del repertorio
Effetto additivo su sedazione, vigilanza, coordinazione e depressione del sistema nervoso centrale. Possibile sonnolenza, cadute, compromissione psicomotoria e rischio respiratorio nei soggetti vulnerabili.
In pratica. Evitare alcol e altri sedativi, usare dosi conservative, monitorare guida/cadute e fragilità.
Riguarda l'associazione fra Quetiapina e: Alprazolam · Bromazepam · Clonazepam · Clorpromazina · Clozapina · Delorazepam · Diazepam · Levomepromazina · Lorazepam · Lormetazepam · Mirtazapina · Olanzapina · Pregabalin · Trazodone · Zolpidem · Zopiclone.
Carico anticolinergico
Rilevanza moderata · 7 molecole del repertorio
Somma di effetti muscarinici periferici e centrali. Può favorire xerostomia, stipsi, ritenzione urinaria, tachicardia, confusione e peggioramento cognitivo.
In pratica. Particolare cautela in anziani, glaucoma, ipertrofia prostatica, demenza o rischio delirium.
Riguarda l'associazione fra Quetiapina e: Amitriptilina · Clomipramina · Clorpromazina · Clozapina · Levomepromazina · Olanzapina · Paroxetina.
CYP3A4
Rilevanza moderata · 1 molecole del repertorio
Carbamazepina induce CYP3A4 e può ridurre l'esposizione dei substrati. Possibile perdita di efficacia della molecola substrato e instabilità clinica.
In pratica. Valutare alternative, monitorare risposta e ricordare che induzione/deinduzione richiedono tempo.
Riguarda l'associazione fra Quetiapina e: Carbamazepina.
Litio
Rilevanza moderata · 1 molecole del repertorio
Il litio può sommarsi a effetti neurotossici, serotoninergici o neurologici di altre molecole psicotrope. Possibili tremore, confusione, atassia, diarrea, sedazione o segni di tossicità in condizioni predisponenti.
In pratica. Monitorare litiemia, funzione renale, idratazione e sintomi neurologici; verificare sempre interazioni non psicotrope.
Riguarda l'associazione fra Quetiapina e: Litio.
Sono i segnali che lo strumento di consultazione del sito riconosce fra le molecole del repertorio, organizzati per meccanismo. Assenza di segnalazione non significa assenza di interazione clinicamente possibile: l'elenco non copre i farmaci non psicotropi, gli alimenti, i fitoterapici né le condizioni individuali. La fonte che prevale resta sempre il RCP aggiornato. Per verificare una combinazione specifica c'è lo strumento interazioni.
11Domande frequenti
Me l'hanno data a 25 mg per dormire: è un uso corretto?
Nessuna delle quattro indicazioni registrate riguarda l'insonnia. A 25-50 mg la quetiapina occupa quasi solo i recettori H1: farmacologicamente è un antistaminico sedativo, non un antipsicotico. Il paziente riceve però un antipsicotico a tutti gli effetti, con il suo profilo metabolico, il suo rischio di prolungamento del QT e la sua sindrome da sospensione, per un disturbo per cui il farmaco non è mai stato studiato a quelle dosi. Che «funzioni» e che sia «solo un quarto di compressa» non cambia nulla di tutto questo.
Devo fare esami del sangue se prendo la quetiapina?
Sì, e riguardano soprattutto il metabolismo. Fra le reazioni molto comuni, cioè almeno un paziente su dieci, il documento registrativo elenca aumento dei trigliceridi, aumento del colesterolo totale a prevalenza LDL, riduzione dell'HDL e aumento di peso: è l'assetto lipidico aterogeno completo. Il peso aumenta meno che con l'olanzapina, ma le dislipidemie no. Assetto lipidico e glicemia vanno controllati al basale, a tre mesi e poi annualmente, anche in chi la assume «solo per dormire». Fra le reazioni molto comuni c'è anche la riduzione dell'emoglobina.
Cosa succede se smetto la quetiapina di colpo?
I sintomi da sospensione sono classificati fra le reazioni molto comuni: non rare, non occasionali, almeno un paziente su dieci. L'emivita è breve, circa 7 ore per la quetiapina e 12 per la norquetiapina, e questo li rende più marcati: sospendere di colpo produce insonnia di rimbalzo, nausea, ansia e agitazione. La riduzione va fatta gradualmente, e vale in modo particolare per chi l'ha assunta per mesi a basse dosi come ipnotico, cioè per le persone che di solito nessuno ha avvertito.
Posso prendere la claritromicina se sono in terapia con quetiapina?
No: la somministrazione concomitante di inibitori del CYP3A4 è una controindicazione, non una cautela. Il documento registrativo cita esplicitamente inibitori della proteasi dell'HIV, antifungini azolici, eritromicina, claritromicina e nefazodone. La quetiapina è metabolizzata prevalentemente dal CYP3A4: chi la assume e riceve claritromicina va incontro a un aumento massiccio delle concentrazioni plasmatiche. Sono antibiotici che qualunque medico prescrive per una bronchite, ed è una delle interazioni più prevedibili e più trascurate della pratica quotidiana.
Perché la dose cambia tanto fra mania e depressione bipolare?
Perché con la quetiapina è la fase del disturbo, e non solo la diagnosi, a dettare il dosaggio. Nella depressione bipolare si titola fino a 300 mg al giorno in unica somministrazione serale e ci si ferma: il documento registrativo dice esplicitamente che a 600 mg non si ottiene alcun beneficio aggiuntivo rispetto a 300. Nella mania la dose abituale è invece 400-800 mg al giorno; nella schizofrenia l'intervallo normale è 300-450 mg. È il farmaco in cui è più facile sbagliare dose, e il paziente va informato con chiarezza su quale sia la sua.
È vero che dà meno rigidità degli altri antipsicotici?
Il documento registrativo attribuisce alla maggiore selettività per i recettori 5-HT2 rispetto ai D2 sia le proprietà antipsicotiche sia la ridotta inclinazione a indurre sintomi extrapiramidali rispetto agli antipsicotici tipici. È il punto di forza reale della molecola: fra gli antipsicotici la quetiapina è quello con il minor rischio di parkinsonismo, ed è per questo una delle poche utilizzabili, insieme alla clozapina, nel paziente con malattia di Parkinson. Va detto che i sintomi extrapiramidali restano comunque fra le reazioni molto comuni.
Perfenazina · Periciazina · Pimozide · Promazina · Risperidone · Sulpiride · Tiapride · Tioridazina
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.