Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antipsicotici
Paliperidone
Il paziente vedrà la compressa nelle feci. Se non glielo dite prima, smetterà di prenderla.
1Struttura e proprietà chimiche
Confrontatela con quella del risperidone. C’è una sola differenza: un gruppo ossidrilico (–OH) sull’anello pirimidinonico. C₂₃H₂₇FN₄O₂ diventa C₂₃H₂₇FN₄O₃.
Quell’ossidrile lo mette il vostro CYP2D6. Il paliperidone è il 9-idrossirisperidone — il principale metabolita attivo del risperidone. Chi assume risperidone sta già assumendo paliperidone: se lo fabbrica da solo. È lo stesso schema della coppia venlafaxina/desvenlafaxina, e nasce dalla stessa logica industriale.
2Storia
Janssen, 2006. Il brevetto del risperidone stava scadendo; il paliperidone arriva con un brevetto nuovo. Ma qui — a differenza della desvenlafaxina — c’è un’innovazione tecnologica vera, e vale la pena riconoscerla: la tecnologia OROS.
Il RCP la descrive con precisione: «Il principio attivo è contenuto in un involucro non assorbibile ideato per rilasciarlo in modo controllato.» È una pompa osmotica: l’acqua entra attraverso una membrana semipermeabile, spinge il farmaco fuori da un forellino calibrato, e il rilascio procede a velocità costante per 24 ore. Il risultato è un profilo plasmatico piatto — senza il picco che, con il risperidone, produce l’ipotensione e la sedazione delle prime ore.
Il RCP: «L’involucro e i suoi principali componenti insolubili sono eliminati dal corpo; i pazienti non devono preoccuparsi se notano occasionalmente nelle feci qualcosa di simile a una compressa.» È il guscio vuoto della pompa osmotica, che ha già ceduto tutto il farmaco. Se non lo dite prima, il paziente penserà di non aver assorbito nulla — e smetterà di prenderlo, o raddoppierà la dose. Trenta secondi di spiegazione risparmiano un fallimento terapeutico.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Schizofrenia negli adulti e negli adolescenti a partire dai 15 anni.
- Disturbo schizoaffettivo negli adulti.
La seconda indicazione è quella che distingue il paliperidone dal risperidone: è l’unico antipsicotico orale con un’indicazione registrata specifica per il disturbo schizoaffettivo — una diagnosi che, nella pratica, viene di solito trattata con associazioni off-label.
4Nomi commerciali
In Italia: Invega® e generici (es. Paliperidone Krka®), compresse a rilascio prolungato da 3, 6, 9 mg. Esistono anche le formulazioni iniettabili a lunghissima durata — Xeplion® (mensile), Trevicta® (trimestrale) — che rappresentano oggi l’uso più diffuso della molecola.
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
| Indicazione / popolazione | Dose |
|---|---|
| Schizofrenia — adulti | 6 mg/die. Nessuna titolazione iniziale necessaria. Intervallo: 3-12 mg/die |
| Disturbo schizoaffettivo — adulti | 6 mg/die. Nessuna titolazione. Intervallo: 6-12 mg/die |
| Schizofrenia — adolescenti dai 15 anni | Dose iniziale 3 mg/die |
| Compromissione renale lieve (CrCl 50-80 ml/min) | 3 mg/die, aumentabile a 6 mg |
| Compromissione renale moderata-grave (CrCl 10-50 ml/min) | 3 mg a giorni alterni, aumentabile a 3 mg/die |
| CrCl < 10 ml/min | Non raccomandato (non studiato) |
È una frase che non si legge quasi mai in un RCP di antipsicotici, e merita di essere notata. Con clozapina si parte da 12,5 mg e si arriva a 300 in tre settimane; con il paliperidone si comincia direttamente alla dose terapeutica. Il merito è dell’OROS: senza picco plasmatico, non c’è l’ipotensione da titolare.
L’altra faccia della medaglia è la via renale. A differenza del risperidone — che il fegato metabolizza — il paliperidone è escreto prevalentemente immodificato dal rene (circa l’80% della dose nell’urina). Questo lo rende immune alle interazioni epatiche e alla lotteria del CYP2D6, ma lo consegna interamente alla funzione renale. Guardate la creatinina prima di prescriverlo, e guardatela di nuovo nell’anziano.
7Farmacocinetica e controindicazioni
Eliminazione: circa 80% nelle urine, 11% nelle feci — in larga parte come farmaco immodificato. Il metabolismo epatico è marginale.
Ipersensibilità al paliperidone, al risperidone, o agli eccipienti. (L’inclusione del risperidone è ovvia, ma spesso dimenticata: chi ha reagito all’uno reagirà all’altro.)
La compressa non si deforma. Nei pazienti con restringimenti gastrointestinali severi preesistenti — stenosi, disturbi della deglutizione, gravi problemi di motilità — l’involucro rigido può teoricamente ostruire. Il RCP raccomanda cautela. E per la stessa ragione: la compressa va deglutita intera, con dell’acqua. Non si divide, non si mastica, non si frantuma: si distruggerebbe la pompa osmotica, liberando tutta la dose in una volta.
8Farmacodinamica
ATC N05AX13. Il RCP: il paliperidone è un «agente selettivo bloccante degli effetti monoaminici», con:
- Forte legame ai recettori serotoninergici 5-HT₂ e dopaminergici D₂ — lo stesso profilo SDA del risperidone;
- blocco dei recettori α₁-adrenergici;
- blocco, in misura inferiore, di H₁ e α₂.
Il RCP precisa che l’attività farmacologica dei due enantiomeri è qualitativamente e quantitativamente simile — il che semplifica le cose: il racemo si comporta come una molecola sola.
Sul piano farmacodinamico, insomma, il paliperidone è un risperidone. Le differenze cliniche non nascono dal recettore: nascono dalla cinetica.
9Effetti collaterali
Le reazioni avverse più frequenti negli adulti (RCP § 4.8): mal di testa, insonnia, sedazione/sonnolenza, parkinsonismo, acatisia, tachicardia, tremore, distonia, infezione delle alte vie respiratorie, ansia, capogiro, aumento di peso.
Il blocco D₂ è lo stesso, e la conseguenza sulla via tuberoinfundibolare è la stessa. Il paliperidone alza la prolattina in modo marcato: amenorrea, infertilità, galattorrea, ginecomastia, disfunzione sessuale, e a lungo termine perdita di densità ossea. Va chiesto attivamente, perché il paziente non lo dirà. E negli adolescenti — che hanno un’indicazione registrata dai 15 anni — va monitorata la maturazione sessuale, oltre a peso e altezza.
Non perché sia «più moderno» — farmacodinamicamente è lo stesso farmaco. Ma ci sono situazioni in cui la differenza cinetica conta davvero: il paziente con insufficienza epatica o con una politerapia piena di interazioni sul CYP2D6; il paziente in cui il picco plasmatico del risperidone produce ipotensione o sedazione intollerabili; il paziente con disturbo schizoaffettivo, dove c’è un’indicazione registrata. E, soprattutto, il paziente in cui si punta alla formulazione depot mensile o trimestrale — che è, oggi, la vera ragione per cui questa molecola conta.
10Domande frequenti
Ho ritrovato la compressa intera nelle feci: non l'ho assorbita?
L'avete assorbita. Quello che si vede è il guscio vuoto della pompa osmotica, che ha già ceduto tutto il farmaco. Il RCP lo dice espressamente: l'involucro e i suoi principali componenti insolubili sono eliminati dal corpo e i pazienti non devono preoccuparsi se notano occasionalmente nelle feci qualcosa di simile a una compressa. È un'informazione da dare prima di iniziare: chi non la riceve pensa di non aver assorbito nulla, e smette o raddoppia la dose.
Posso dividere o frantumare la compressa se faccio fatica a deglutirla?
No. La compressa va deglutita intera, con dell'acqua: non si divide, non si mastica, non si frantuma. Romperla significa distruggere la pompa osmotica e liberare tutta la dose in una volta, cioè annullare il rilascio controllato su 24 ore che è l'intero senso della formulazione. Nei pazienti con restringimenti gastrointestinali severi preesistenti — stenosi, disturbi della deglutizione, gravi problemi di motilità — il RCP raccomanda comunque cautela, perché l'involucro rigido non si deforma.
Che differenza c'è fra paliperidone e risperidone?
Sul piano farmacodinamico nessuna che conti: il paliperidone è il 9-idrossirisperidone, cioè il principale metabolita attivo del risperidone — chi prende risperidone se lo fabbrica da solo, con il proprio CYP2D6. Stesso profilo di blocco 5-HT2 e D2. Le differenze nascono dalla cinetica: rilascio controllato su 24 ore senza picco plasmatico, ed escrezione renale anziché metabolismo epatico. Chi ha avuto una reazione di ipersensibilità all'uno la avrà anche all'altro, e infatti il risperidone compare fra le controindicazioni.
Perché con l'Invega non si comincia da una dose bassa?
Perché non serve. Il RCP prevede 6 mg al giorno fin dall'inizio, senza titolazione, sia nella schizofrenia sia nel disturbo schizoaffettivo dell'adulto; l'intervallo di aggiustamento è 3-12 mg al giorno nella schizofrenia e 6-12 mg al giorno nel disturbo schizoaffettivo. Il merito è della tecnologia OROS: il rilascio a velocità costante su 24 ore produce un profilo plasmatico piatto, senza il picco che con il risperidone dà ipotensione e sedazione nelle prime ore. Negli adolescenti dai 15 anni si parte invece da 3 mg al giorno.
Ho i reni che non funzionano bene: posso prenderlo?
Dipende da quanto, e la creatinina va guardata prima di prescriverlo. Il paliperidone è escreto prevalentemente immodificato dal rene — circa l'80% della dose nelle urine — quindi è immune alle interazioni epatiche ma è consegnato interamente alla funzione renale. Con clearance 50-80 ml/min si usano 3 mg al giorno, aumentabili a 6; con 10-50 ml/min 3 mg a giorni alterni, aumentabili a 3 mg al giorno; sotto 10 ml/min non è raccomandato perché non è stato studiato.
Il paliperidone fa aumentare la prolattina?
Sì, in modo marcato, per lo stesso blocco D2 del risperidone sulla via tuberoinfundibolare. Le conseguenze sono amenorrea, infertilità, galattorrea, ginecomastia, disfunzione sessuale e, a lungo termine, perdita di densità ossea. Va chiesto attivamente, perché il paziente non lo dirà spontaneamente. Negli adolescenti, che hanno un'indicazione registrata dai 15 anni, vanno monitorate anche la maturazione sessuale, il peso e l'altezza.
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