Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Ansiolitici
Alprazolam
La benzodiazepina più prescritta e più difficile da sospendere. Emivita di 11 ore: abbastanza breve da dare ansia da rebound fra una dose e l altra — che il paziente scambia per peggioramento, e che porta ad aumentare la dose.
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Alprazolam |
|---|---|
| Nome chimico (IUPAC) | 8-cloro-1-metil-6-fenil-4H-[1,2,4]triazolo[4,3-a][1,4]benzodiazepina |
| Formula bruta | C17H13ClN4 |
| Peso molecolare | 308,76 g/mol |
| Classe chimica | Triazolo-benzodiazepina |
| Codice ATC | N05BA12 |
2Storia — e un problema italiano
Sintetizzato da Upjohn negli anni Settanta e commercializzato come Xanax® nel 1981, l’alprazolam è stato sviluppato con un obiettivo specifico: un ansiolitico che funzionasse anche sul disturbo di panico, allora appena entrato nel DSM-III. Gli studi registrativi americani lo dimostrarono, e negli Stati Uniti l’indicazione per il panico esiste tuttora.
In Italia no. Il RCP italiano vigente — quello che vincola la prescrizione — autorizza l’alprazolam esclusivamente per il «trattamento sintomatico a breve termine dell’ansia negli adulti», e «soltanto quando il disturbo è grave, disabilitante e sottopone il soggetto a grave disagio».
1. Solo per l’ansia grave e disabilitante;
2. Per un massimo di 2–4 settimane, incluso lo scalaggio;
3. «Un trattamento prolungato non è raccomandato.»
Non è pedanteria regolatoria. È che l’alprazolam, oltre le 4 settimane, comincia a generare l’ansia che dovrebbe curare — ansia da rebound fra una dose e l’altra, che il paziente interpreta come “peggioramento della malattia” e che porta ad aumentare la dose. È la trappola perfetta.
3Indicazioni autorizzate in Italia
«Indicato nel trattamento sintomatico a breve termine dell’ansia negli adulti.
Indicato soltanto quando il disturbo è grave, disabilitante e sottopone il soggetto a grave disagio.»
4Nomi commerciali in Italia
| Xanax® | Compresse 0,25 · 0,50 · 1 mg · Gocce orali 0,75 mg/ml. Xanax RM®: capsule a rilascio prolungato 0,5 · 1 · 2 · 3 mg |
|---|---|
| Frontal®, Alprazolam generici | Compresse e gocce. |
Le gocce: 10 gocce = 0,25 mg · 20 gocce = 0,50 mg (concentrazione 0,75 mg/ml).
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
| Popolazione | Dose | Note |
|---|---|---|
| Adulti — dose iniziale | 0,25–0,50 mg × 3/die | Aumentabile secondo necessità. |
| Dose massima | 4 mg/die | In somministrazioni suddivise. Non superare. |
| Anziani · epatopatia grave · funzione renale alterata · malattie organiche debilitanti | 0,25 mg × 2–3/die | Aumentare solo se tollerato. |
| Minori (< 18 anni) | Sicurezza ed efficacia non stabilite. Uso non raccomandato. | |
Il RCP raccomanda: se serve aumentare, aumentare prima la dose serale. La dose serale va assunta subito prima di coricarsi. I pazienti mai trattati con psicofarmaci richiedono dosi minori rispetto a chi ha già assunto ansiolitici, sedativi, antidepressivi, ipnotici, o rispetto agli alcolisti cronici.
Interruzione della terapia
«Ridurre la dose giornaliera di non più di 0,5 mg ogni tre giorni. Alcuni pazienti possono richiedere una riduzione ancora più graduale.»
Traduzione clinica onesta: 0,5 mg ogni tre giorni è il limite superiore, non il piano di scalaggio. In un paziente che assume alprazolam da anni, questa velocità è quasi sempre troppo rapida. Nella pratica, in cronico, si ragiona in termini di riduzioni del 5–10% della dose ogni 2–4 settimane, con soste. E spesso conviene prima convertire a una benzodiazepina a lunga emivita (diazepam, clonazepam), perché la brevità dell’emivita dell’alprazolam rende l’astinenza a scalini più brusca.
Chi dice a un paziente in terapia da dieci anni «lo dimezzi e fra un mese lo sospenda» sta preparando una crisi d’astinenza — e il paziente ne concluderà, sbagliando, di «non poter stare senza».
7Farmacocinetica
| Assorbimento | Rapido. Picco plasmatico a 1–2 ore. |
|---|---|
| Linearità | Livelli plasmatici proporzionali alla dose: fra 0,5 e 3 mg, picchi di 8–37 ng/ml. |
| Emivita | 11,2 ore in media nell’adulto sano (intervallo 6,3–26,9 ore). |
| Legame proteico | ~80% |
| Metaboliti | α-idrossialprazolam (attività circa la metà dell’alprazolam) e un benzofenone (inattivo). Livelli plasmatici molto bassi; emivite dello stesso ordine di grandezza. |
| Metabolismo | Epatico, prevalentemente CYP3A4. |
| Eliminazione | Principalmente renale. |
Attenzione al CYP3A4: ogni inibitore potente (itraconazolo, ketoconazolo, ritonavir, claritromicina, e anche il succo di pompelmo) può far salire significativamente le concentrazioni di alprazolam.
8Farmacodinamica
Dal RCP: l’alprazolam «si lega al sito GABAergico delle benzodiazepine sinergizzando l’attività del GABA, neurotrasmettitore di tipo inibitorio, determinando così una riduzione dell’eccitazione neuronale. Questa caratteristica conferisce alla molecola proprietà ansiolitiche, ipnotiche e sedative.»
Questo spiega la loro sicurezza relativa in sovradosaggio puro (senza GABA, non fanno nulla) — e spiega perché l’associazione con alcol o oppioidi, che agiscono su sistemi convergenti, sia invece letale. Le benzodiazepine da sole uccidono raramente. In combinazione, uccidono.
9Controindicazioni ed effetti collaterali
Controindicazioni (§4.3)
- Ipersensibilità alle benzodiazepine, all’alprazolam o agli eccipienti
- Glaucoma acuto ad angolo chiuso (può essere usato nel glaucoma ad angolo aperto in terapia adeguata)
- Miastenia grave
- Insufficienza respiratoria grave
- Sindrome da apnea notturna
- Insufficienza epatica grave
Effetti indesiderati principali
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Neurologici | Sedazione · Sonnolenza · Sedazione residua il mattino dopo · Atassia (attenzione alle cadute nell’anziano) · Vertigini · Disartria |
| Cognitivi | Amnesia anterograda — il paziente compie azioni di cui non conserva memoria. Compromissione dell’attenzione e della memoria di lavoro, spesso non percepita dal paziente ma misurabile. |
| Paradossi | Reazioni paradosse: agitazione, irritabilità, aggressività, disinibizione, ostilità. Più frequenti nell’anziano e nel bambino. Impongono la sospensione. |
| Dipendenza ⚠ | Tolleranza (l’effetto ansiolitico si attenua) · Dipendenza fisica (anche a dosi terapeutiche, anche in poche settimane) · Sindrome d’astinenza alla sospensione |
| Astinenza | Ansia di rimbalzo, insonnia, tremore, sudorazione, palpitazioni, ipersensibilità sensoriale, depersonalizzazione. Nei casi gravi: crisi convulsive, delirium. |
Detto all’inizio, questo discorso previene anni di terapia. Detto dopo due anni, suona come un’accusa.
10Domande frequenti
Per quanto tempo si può prendere lo Xanax?
Il documento registrativo è netto: l'alprazolam va usato alla minima dose efficace, per il tempo più breve possibile, e per un massimo di 2-4 settimane, periodo di sospensione graduale incluso. La necessità di un trattamento continuato deve essere rivalutata frequentemente e un trattamento prolungato non è raccomandato, perché il rischio di dipendenza aumenta con la dose e con la durata. Nella pratica italiana è uno dei farmaci più prescritti e viene rinnovato per anni: la domanda da porsi non è se stia funzionando, ma da quanto tempo lo si prende.
Come si smette l'alprazolam dopo anni di terapia?
Non da soli, e non in fretta. Il documento registrativo indica di ridurre la dose giornaliera di non più di 0,5 mg ogni tre giorni, precisando che alcuni pazienti richiedono una riduzione ancora più graduale. Tradotto onestamente: quello è il limite superiore, non il piano di scalaggio. In chi assume alprazolam da anni quella velocità è quasi sempre troppo rapida, e nella pratica si ragiona per riduzioni molto più piccole e distanziate, a volte convertendo prima a una benzodiazepina a lunga emivita. È un percorso che va costruito con chi ha in carico la terapia.
Perché nel tardo pomeriggio l'ansia torna più forte?
Perché l'emivita dell'alprazolam è di circa 11 ore in media nell'adulto sano: abbastanza lunga da accumularsi un po', abbastanza breve da esaurirsi fra una somministrazione e l'altra. Il risultato è l'ansia da rebound interdose, tipica di questo farmaco: chi lo assume tre volte al giorno sperimenta nel tardo pomeriggio un'ansia che attribuisce alla propria malattia e che è invece astinenza in miniatura. Se a quel punto si aumenta la dose, l'astinenza ritorna più forte e il ciclo si chiude. Va riconosciuto per quello che è.
Posso bere alcol o prendere un antidolorifico oppioide?
No. L'associazione fra alprazolam e oppioidi comporta depressione respiratoria sinergica, sedazione profonda e coma, e negli Stati Uniti contribuisce a una quota rilevante dei decessi per overdose. La stessa logica vale per l'alcol. Le benzodiazepine da sole uccidono raramente, perché potenziano l'inibizione GABAergica solo dove il GABA è già presente; in combinazione con sostanze che agiscono su sistemi convergenti, uccidono. È una cosa che va chiesta esplicitamente a ogni paziente, e detta esplicitamente a ogni paziente.
Posso guidare mentre prendo l'alprazolam?
Fra gli effetti indesiderati neurologici figurano sedazione, sonnolenza, sedazione residua il mattino dopo, atassia, vertigini e disartria; fra quelli cognitivi, l'amnesia anterograda e la compromissione dell'attenzione e della memoria di lavoro. Quest'ultima è il punto: è spesso non percepita dal paziente, ma misurabile. Chi guida sentendosi lucido può quindi non esserlo. Nell'anziano si aggiunge il rischio di cadute legato all'atassia. La valutazione va fatta con il medico prescrittore, perché dipende dalla dose, dall'orario di assunzione e da cos'altro si sta prendendo.
Perché me l'hanno prescritto se ho attacchi di panico?
Perché è pratica diffusa, non perché sia l'indicazione autorizzata. In Italia l'alprazolam è indicato nel trattamento sintomatico a breve termine dell'ansia negli adulti, e soltanto quando il disturbo è grave, disabilitante e sottopone il soggetto a grave disagio. Non c'è il disturbo di panico, non c'è il disturbo d'ansia generalizzata come diagnosi, non c'è l'insonnia, non c'è la depressione ansiosa: negli Stati Uniti l'indicazione per il panico esiste, nel testo registrativo italiano no. Ogni uso al di fuori dell'ansia grave a breve termine è formalmente off-label.
Bromazepam · Clonazepam · Clorazepato · Clordiazepossido · Oxazepam · Pinazepam · Prazepam · Pregabalin
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.