Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Ansiolitici
Idrossizina
Non tocca il GABA-A: niente tolleranza, niente dipendenza, niente astinenza. Per questo l idrossizina è tornata di moda come alternativa alle benzodiazepine. Ma senza dipendenza non vuol dire senza rischi — vuol dire rischi diversi. E il suo si chiama QT.
Denominazione comuneIdrossizina dicloridrato
Formula brutaC21H27ClN2O2
Peso molecolare374,91 g/mol
Codice ATCN05BB01
L’idrossizina è l’unica molecola non-benzodiazepinica di questa sezione. Non tocca il recettore GABA-A, non dà dipendenza, non ha sindrome d’astinenza. È un antistaminico H1 di prima generazione con indicazione formale per l’ansia. Per questo, negli ultimi anni, è tornata prepotentemente in auge come alternativa alle benzodiazepine.
Ma non è un farmaco «leggero». Ha un problema cardiologico serio, e va conosciuto prima di prescriverla.
Ma non è un farmaco «leggero». Ha un problema cardiologico serio, e va conosciuto prima di prescriverla.
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Idrossizina (come idrossizina dicloridrato) |
|---|---|
| Formula bruta (base libera) | C21H27ClN2O2 |
| Peso molecolare (base libera) | 374,91 g/mol |
| Classe chimica | Derivato piperazinico — antistaminico H1 di prima generazione |
| Codice ATC | N05BB01 — ansiolitico, derivato del difenilmetano |
Il metabolita dell’idrossizina è la cetirizina. Sì, proprio quella dell’antistaminico da banco. Il RCP lo dice: la cetirizina è il metabolita carbossilico principale, il 45% della dose orale, ed è formata dall’alcol deidrogenasi.
Un paio di conseguenze da tenere a mente. Prima: se il vostro paziente prende già cetirizina per l’allergia e voi gli date idrossizina per l’ansia, gli state raddoppiando l’esposizione allo stesso metabolita. Seconda: l’enzima che la produce è l’alcol deidrogenasi, lo stesso che metabolizza l’etanolo. Il che rende l’interazione con l’alcol non solo farmacodinamica — sedazione più sedazione — ma potenzialmente anche metabolica.
Un paio di conseguenze da tenere a mente. Prima: se il vostro paziente prende già cetirizina per l’allergia e voi gli date idrossizina per l’ansia, gli state raddoppiando l’esposizione allo stesso metabolita. Seconda: l’enzima che la produce è l’alcol deidrogenasi, lo stesso che metabolizza l’etanolo. Il che rende l’interazione con l’alcol non solo farmacodinamica — sedazione più sedazione — ma potenzialmente anche metabolica.
2Breve storia
L’idrossizina nasce nel 1956, alla UCB in Belgio. È dunque più vecchia del Librium e ha attraversato indenne l’intera era delle benzodiazepine, sopravvivendo come antistaminico sedativo, antipruriginoso e premedicazione anestesiologica.
Poi, negli ultimi quindici anni, è tornata: quando la comunità medica ha cominciato a fare i conti con il disastro della prescrizione cronica di benzodiazepine, l’idrossizina si è ritrovata a essere una delle pochissime alternative autorizzate per l’ansia e prive di potenziale d’abuso. Il suo problema, però, era già emerso — e nel 2015 il PRAC dell’EMA ha imposto le restrizioni che ancora oggi campeggiano nel RCP.
3Indicazioni autorizzate in Italia
Dal RCP di Atarax® (§4.1), verbatim:
«ATARAX compresse rivestite con film è indicato nel:
— trattamento sintomatico dell’ansia negli adulti dai 18 anni di età;
— trattamento sintomatico del prurito in adulti, adolescenti e bambini dai 6 anni di età.»
L’indicazione ansiolitica è quindi esclusivamente per l’adulto. L’uso dell’idrossizina «per calmare» un bambino ansioso è, in Italia, off-label.
4Nomi commerciali in Italia
| Atarax® | Compresse rivestite con film 25 mg · Sciroppo 2 mg/ml — UCB Pharma S.p.A. Le compresse contengono lattosio. |
|---|
5Posologia
Regola generale del RCP: «ATARAX deve essere usato alla dose minima efficace e per il minor tempo possibile».
| Popolazione | Dose (ansia) |
|---|---|
| Adulti (≥ 18 anni) | 50 mg/die in 3 somministrazioni: 12,5 – 12,5 – 25 mg. La dose maggiore la sera è a discrezione del medico. Nei casi gravi si può salire fino a 100 mg/die. |
| Dose massima adulti | 100 mg/die |
| Anziani ⚠ | Iniziare con metà della dose raccomandata, «a causa dell’effetto prolungato». Dose massima 50 mg/die. |
| Danno renale moderato-grave | Ridurre la dose (l’escrezione della cetirizina è ridotta) |
| Compromissione epatica | Cautela e riduzione |
6Farmacocinetica
| Assorbimento | Rapido; picco plasmatico (Cmax) a ~2 ore. Dopo 25 e 50 mg le Cmax sono 30 e 70 ng/ml. Compresse e sciroppo sono equivalenti. |
|---|---|
| Biodisponibilità orale | ~80% rispetto all’i.m. |
| Somministrazione ripetuta | Le concentrazioni aumentano del 30% |
| Distribuzione | Ampia; si concentra più nei tessuti che nel plasma. Vd 7–16 l/kg negli adulti |
| Metabolismo | Cetirizina (metabolita carbossilico, 45% della dose orale) via alcol deidrogenasi. Altri metaboliti N- e O-dealchilati (uno con emivita di 59 ore). |
| Emivita — adulto | ~14 ore (range 7–20) |
| Emivita — anziano | fino a 29 ore; Vd sale a 22,5 l/kg |
| Emivita — epatopatico | fino a 37 ore, con innalzamento della cetirizina |
| Emivita — bambini | Più breve: ~4 ore a 1 anno, ~11 ore a 14 anni |
7Farmacodinamica
Antagonista dei recettori istaminergici H1 di prima generazione, con marcata penetrazione nel sistema nervoso centrale. L’effetto ansiolitico deriva dal blocco H1 centrale, con contributo di un’attività antagonista su recettori 5-HT2A, D2 e α1-adrenergici, e di una componente anticolinergica.
Ecco cosa l’idrossizina non fa — e perché conta. Non tocca il GABA-A. Quindi: nessuna tolleranza recettoriale al sito benzodiazepinico, nessuna dipendenza fisica, nessuna sindrome d’astinenza, nessuna crisi convulsiva da sospensione, nessun potenziale d’abuso. Si può smettere di prenderla da un giorno all’altro.
È la ragione per cui, nel paziente con storia di dipendenza — da alcol, da sostanze, da benzodiazepine — l’idrossizina merita di essere presa in seria considerazione. E le linee guida, negli ultimi anni, si sono mosse in questa direzione.
Ma «senza dipendenza» non significa «senza rischi». Significa rischi diversi. E il rischio dell’idrossizina è cardiologico.
È la ragione per cui, nel paziente con storia di dipendenza — da alcol, da sostanze, da benzodiazepine — l’idrossizina merita di essere presa in seria considerazione. E le linee guida, negli ultimi anni, si sono mosse in questa direzione.
Ma «senza dipendenza» non significa «senza rischi». Significa rischi diversi. E il rischio dell’idrossizina è cardiologico.
8Controindicazioni ed effetti collaterali
Il prolungamento del QT: qui sta il punto. Nel 2015 il PRAC dell’EMA ha rivisto il profilo di sicurezza dell’idrossizina proprio per il rischio di prolungamento dell’intervallo QT e torsione di punta. Da allora il RCP contiene un elenco di controindicazioni cardiologiche che vanno lette prima di prescrivere, non dopo.
E qui la cosa si fa clinicamente delicata, perché in psichiatria il QT lungo è ovunque: molti antipsicotici lo allungano, il citalopram lo allunga, il metadone lo allunga. Aggiungere idrossizina a un paziente già in terapia con un antipsicotico non è una scelta neutra. Non è vietata — è una scelta che va fatta con l’ECG davanti, non a memoria.
E qui la cosa si fa clinicamente delicata, perché in psichiatria il QT lungo è ovunque: molti antipsicotici lo allungano, il citalopram lo allunga, il metadone lo allunga. Aggiungere idrossizina a un paziente già in terapia con un antipsicotico non è una scelta neutra. Non è vietata — è una scelta che va fatta con l’ECG davanti, non a memoria.
Controindicazioni (§4.3), verbatim
- Ipersensibilità all’idrossizina, a un eccipiente, alla cetirizina, ad altri derivati piperazinici, all’aminofillina o all’etilendiamina
- Porfiria
- Terapia in corso con IMAO
- Prolungamento accertato dell’intervallo QT, acquisito o congenito
- Fattori di rischio noti per prolungamento del QT: patologie cardiovascolari, squilibri elettrolitici significativi (ipopotassiemia, ipomagnesiemia), storia familiare di morte cardiaca improvvisa, bradicardia significativa, uso concomitante di altri farmaci che prolungano il QT
Effetti indesiderati
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Cardiaci ⚠⚠ | Prolungamento del QT, torsione di punta — il rischio che ha motivato le restrizioni EMA |
| Sedazione | Sonnolenza, sedazione diurna — molto comune. È l’effetto principale e, spesso, il fattore limitante. |
| Anticolinergici ⚠ | Secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria, offuscamento visivo, confusione nell’anziano. Sono la ragione per cui l’idrossizina è tutt’altro che innocua nel grande anziano. |
| Neurologici | Cefalea, vertigini, tremore, raramente convulsioni |
| Cutanei | Rash; raramente reazioni bollose gravi (SJS, DRESS, AGEP) |
| Eccipienti | Le compresse contengono lattosio |
Alcol. L’azione potenziante dell’idrossizina sui depressori del SNC va tenuta presente. E ricordate il dettaglio metabolico: la sua conversione a cetirizina passa dall’alcol deidrogenasi.
IMAO. Controindicazione assoluta.
IMAO. Controindicazione assoluta.
Come sceglierla, allora. L’idrossizina è un’ottima opzione nel paziente adulto con ansia, senza patologia cardiaca, senza QT lungo, senza politerapia QT-prolungante, con elettroliti a posto — e diventa una scelta particolarmente sensata se c’è una storia di dipendenza che rende le benzodiazepine problematiche.
È invece una scelta da valutare con molta attenzione nel grande anziano (emivita 29 ore, carico anticolinergico, rischio confusionale) e nel paziente già in terapia con antipsicotici. Non è la benzodiazepina «senza controindicazioni». È un farmaco diverso, con controindicazioni diverse — che vanno conosciute con la stessa serietà.
È invece una scelta da valutare con molta attenzione nel grande anziano (emivita 29 ore, carico anticolinergico, rischio confusionale) e nel paziente già in terapia con antipsicotici. Non è la benzodiazepina «senza controindicazioni». È un farmaco diverso, con controindicazioni diverse — che vanno conosciute con la stessa serietà.
Nota metodologica. Indicazioni, posologia, controindicazioni e farmacocinetica — incluse le emivite di 14 h (adulto), 29 h (anziano) e 37 h (epatopatico), la biodisponibilità dell’80% e la formazione di cetirizina (45% della dose) via alcol deidrogenasi — sono estratte dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Atarax® depositato presso AIFA e consultabile al link in testa alla pagina. Le controindicazioni cardiologiche sono citate verbatim dal §4.3. Il riferimento alla revisione PRAC/EMA del 2015 è contesto regolatorio storico, non un dato estratto dal RCP. Formula bruta e peso molecolare sono calcolati dalla struttura chimica della base libera. Questa scheda è materiale di consultazione per professionisti e non sostituisce il giudizio clinico né il foglio illustrativo. In caso di discrepanza prevale il RCP aggiornato, non questa sintesi.
Documentazione ufficiale
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.