Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Ipnotici, sedativi e farmaci circadiani
Flurazepam
Prima di diagnosticare un decadimento cognitivo in un anziano, guardate cosa prende la sera. Con un metabolita che dura fino a cento ore, il paziente che assume flurazepam da mesi non è sedato la notte: è sedato sempre.
Denominazione comuneFlurazepam dicloridrato
Formula brutaC21H23ClFN3O
Peso molecolare387,89 g/mol
Codice ATCN05CD01
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Flurazepam (come dicloridrato) |
|---|---|
| Formula bruta (base libera) | C21H23ClFN3O |
| Peso molecolare (base libera) | 387,89 g/mol |
| Classe chimica | 1,4-benzodiazepina — profarmaco |
| Codice ATC | N05CD01 |
2Il campione assoluto dell’accumulo
In questo repertorio avete già incontrato molecole che accumulano: il diazepam, il pinazepam, il prazepam. Il flurazepam li batte tutti.
Guardate questi due numeri, e teneteli vicini.
Emivita del flurazepam: 3 ore.
Emivita del suo metabolita principale, l’N-desalchilflurazepam: 47–100 ore.
Quarantasette. Cento. È il dato che definisce questa molecola, ed è scritto nero su bianco nel §5.2 del RCP.
Un’emivita di 100 ore significa che lo steady-state si raggiunge dopo tre settimane, e che dopo la sospensione ci vogliono altre tre settimane per eliminarlo. Un paziente che prende flurazepam ogni sera ha in circolo, al mattino, il metabolita di tutte le settimane precedenti.
Emivita del flurazepam: 3 ore.
Emivita del suo metabolita principale, l’N-desalchilflurazepam: 47–100 ore.
Quarantasette. Cento. È il dato che definisce questa molecola, ed è scritto nero su bianco nel §5.2 del RCP.
Un’emivita di 100 ore significa che lo steady-state si raggiunge dopo tre settimane, e che dopo la sospensione ci vogliono altre tre settimane per eliminarlo. Un paziente che prende flurazepam ogni sera ha in circolo, al mattino, il metabolita di tutte le settimane precedenti.
È per questo che il flurazepam, negli anziani, è considerato uno dei farmaci potenzialmente inappropriati per eccellenza — compare regolarmente nei criteri di Beers e in tutte le liste di deprescrizione geriatrica. Non per una tossicità intrinseca. Per quel numero.
3Indicazioni autorizzate in Italia
Dal RCP (§4.1), verbatim:
«Trattamento a breve termine dell’insonnia.
Le benzodiazepine sono indicate soltanto quando l’insonnia è grave, disabilitante e sottopone il soggetto a grave disagio.»
4Nomi commerciali in Italia
| Valdorm® | Capsule 15 mg e 30 mg |
|---|---|
| Dalmadorm® | Marchio storico della molecola |
| Flunox® | Altro marchio in commercio |
5Posologia
| Voce | Indicazione del RCP |
|---|---|
| Range terapeutico | 15–60 mg |
| Dosi usuali nell’adulto | 15 mg o 30 mg, al momento di coricarsi |
| Come iniziare | Iniziare con 15 mg, aumentando solo dopo aver saggiato la reattività individuale |
| 30 mg ⚠ | Nei casi gravi. Ma il RCP avverte: a questo dosaggio «sono più frequenti gli effetti residui al risveglio» |
| Dose massima | 60 mg — da non superare |
| Modalità | «Se possibile il trattamento dovrebbe essere fatto a intermittenza» |
«Se possibile, a intermittenza». Il RCP scrive questa frase con la naturalezza di un consiglio tecnico, ma è la raccomandazione più importante della scheda — e vale la pena capire perché è specifica di questa molecola.
Con un metabolita a 47–100 ore, prendere il flurazepam a notti alterne non produce un vuoto terapeutico: il metabolita è ancora lì, abbondantemente. L’effetto rimane. Ma il carico complessivo si dimezza.
È, paradossalmente, l’unico ipnotico per cui la somministrazione intermittente funziona davvero — e proprio in virtù del difetto che lo rende pericoloso. Se dovete usarlo, usatelo così.
Con un metabolita a 47–100 ore, prendere il flurazepam a notti alterne non produce un vuoto terapeutico: il metabolita è ancora lì, abbondantemente. L’effetto rimane. Ma il carico complessivo si dimezza.
È, paradossalmente, l’unico ipnotico per cui la somministrazione intermittente funziona davvero — e proprio in virtù del difetto che lo rende pericoloso. Se dovete usarlo, usatelo così.
6Farmacocinetica
| Assorbimento | Rapido. Dopo 30 mg: picco ematico di ~2 ng/ml fra la prima e la seconda ora. |
|---|---|
| Metabolismo | Rapidissimo. Il flurazepam viene metabolizzato quasi subito. |
| Emivita del flurazepam | ~3 ore |
| Emivita del metabolita attivo ⚠⚠ | N-desalchilflurazepam: 47–100 ore |
| Metabolita urinario principale | N-idrossietilflurazepam coniugato |
| Eliminazione | Prevalentemente urinaria, come metaboliti |
| Volume di distribuzione | 3,4 l/kg |
Il flurazepam è un profarmaco, esattamente come il clorazepato e il prazepam. Con la differenza che il suo metabolita è ancora più lungo del nordazepam.
Traducete in clinica: il paziente anziano che prende 30 mg di Valdorm ogni sera da sei mesi ha, in circolo, concentrazioni di N-desalchilflurazepam stabilmente elevate ventiquattr’ore su ventiquattro. Non è un ipnotico: è una sedazione continua, che alla sera viene solo rinforzata.
Quel paziente vi dirà che è «un po’ rallentato», che «la memoria non è più quella», che «ha perso un po’ l’equilibrio». E voi, se non pensate al farmaco, chiamerete quella cosa invecchiamento. O, peggio, demenza iniziale.
Diciamolo chiaramente: prima di diagnosticare un decadimento cognitivo in un anziano, guardate cosa prende la sera. È una delle poche cose reversibili che vi capiteranno.
Traducete in clinica: il paziente anziano che prende 30 mg di Valdorm ogni sera da sei mesi ha, in circolo, concentrazioni di N-desalchilflurazepam stabilmente elevate ventiquattr’ore su ventiquattro. Non è un ipnotico: è una sedazione continua, che alla sera viene solo rinforzata.
Quel paziente vi dirà che è «un po’ rallentato», che «la memoria non è più quella», che «ha perso un po’ l’equilibrio». E voi, se non pensate al farmaco, chiamerete quella cosa invecchiamento. O, peggio, demenza iniziale.
Diciamolo chiaramente: prima di diagnosticare un decadimento cognitivo in un anziano, guardate cosa prende la sera. È una delle poche cose reversibili che vi capiteranno.
7Farmacodinamica
Modulatore allosterico positivo del recettore GABA-A al sito benzodiazepinico. La farmacodinamica clinicamente rilevante, dopo le prime ore, è quella del N-desalchilflurazepam: sedazione prolungata, ansiolisi, miorilassamento.
8Controindicazioni ed effetti collaterali
Controindicazioni (§4.3), verbatim
- Ipersensibilità al principio attivo, alle benzodiazepine o a un eccipiente
- Miastenia gravis
- Grave insufficienza respiratoria · Insufficienza polmonare grave · Depressione respiratoria
- Grave insufficienza epatica
- Sindrome da apnea notturna
- Stati ossessivi o fobici
- Psicosi cronica
Effetti indesiderati e rischi
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Sedazione residua ⚠⚠ | È l’effetto caratteristico del flurazepam. Il RCP la segnala esplicitamente ai 30 mg. Sonnolenza diurna, rallentamento, «testa annebbiata». |
| Accumulo ⚠⚠ | Inevitabile e progressivo. Steady-state dopo settimane. |
| Anziano ⚠⚠ | Cadute, fratture, confusione, deterioramento cognitivo reversibile. È la molecola con il peggior profilo geriatrico della sezione. |
| Cognitivi | Amnesia anterograda, compromissione di attenzione e memoria |
| Neurologici | Atassia, vertigini, ipotonia muscolare, disartria |
| Tolleranza e dipendenza | Come per tutte le benzodiazepine |
| Astinenza | Compare molto tardi (giorni o settimane), per la lunghissima emivita del metabolita. Facilmente scambiata per «ricaduta». |
| Paradossi | Agitazione, irritabilità, aggressività, disinibizione |
Oppioidi e alcol. Depressione respiratoria sinergica, coma, morte. Con un metabolita che resta in circolo per giorni, l’astensione dall’alcol «per quella sera» non protegge.
La verità sul flurazepam, detta senza giri di parole. È un ottimo farmaco per una cosa sola: far dormire un paziente che ha anche molta ansia diurna, in cui la sedazione residua è, di fatto, un effetto desiderato. Fuori da quella nicchia, il rapporto rischio-beneficio è difficile da difendere — e nell’anziano è, francamente, cattivo.
Se avete un paziente sopra i settant’anni che prende Valdorm o Dalmadorm da anni, non è una terapia: è un problema che nessuno ha ancora affrontato. E affrontarlo — lentamente, perché con quelle emivite lo scalaggio richiede mesi — è probabilmente uno degli interventi più utili che farete quest’anno.
Il paradosso, e ve lo lascio: l’emivita lunghissima che rende il flurazepam pericoloso è anche ciò che rende la sua sospensione relativamente clemente. Il farmaco si autoscala. Non c’è la crisi acuta dell’alprazolam. C’è solo una lunga, lenta discesa. Approfittatene.
Se avete un paziente sopra i settant’anni che prende Valdorm o Dalmadorm da anni, non è una terapia: è un problema che nessuno ha ancora affrontato. E affrontarlo — lentamente, perché con quelle emivite lo scalaggio richiede mesi — è probabilmente uno degli interventi più utili che farete quest’anno.
Il paradosso, e ve lo lascio: l’emivita lunghissima che rende il flurazepam pericoloso è anche ciò che rende la sua sospensione relativamente clemente. Il farmaco si autoscala. Non c’è la crisi acuta dell’alprazolam. C’è solo una lunga, lenta discesa. Approfittatene.
Nota metodologica. Indicazioni, posologia, controindicazioni e farmacocinetica — inclusi l’emivita del flurazepam di ~3 ore, quella del metabolita N-desalchilflurazepam di 47–100 ore, il picco di ~2 ng/ml fra la 1ª e la 2ª ora dopo 30 mg e il Vd di 3,4 l/kg — sono estratti dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Valdorm® depositato presso AIFA (documento reso disponibile il 10/04/2025) e consultabile al link in testa alla pagina. Anche la raccomandazione di trattamento «a intermittenza» e l’avvertenza sugli effetti residui al risveglio ai 30 mg sono citazioni testuali. I riferimenti ai criteri di Beers e alle liste di deprescrizione geriatrica sono contesto clinico esterno al RCP, dichiarato come tale. Formula bruta e peso molecolare sono calcolati dalla struttura chimica della base libera. Questa scheda è materiale di consultazione per professionisti e non sostituisce il giudizio clinico né il foglio illustrativo. In caso di discrepanza prevale il RCP aggiornato, non questa sintesi.
Documentazione ufficiale
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.