Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antidemenza
Rivastigmina
Il Parkinson non è solo una malattia della dopamina: nella sua demenza il deficit colinergico è più profondo che nell Alzheimer. Da cui due cose — la rivastigmina lì ha senso, e ogni anticolinergico lì è una bomba. Togliere farmaci è spesso il vero intervento pro-cognitivo.
Denominazione comuneRivastigmina
Formula brutaC14H22N2O2
Peso molecolare250,34 g/mol
Codice ATCN06DA03
La rivastigmina è l’unico farmaco di questo repertorio che ha DUE demenze nel suo RCP.
Non solo l’Alzheimer. Anche — testualmente — la demenza nella malattia di Parkinson idiopatica.
E non è un dettaglio da specialisti: è la risposta a un problema clinico enorme e quasi sempre gestito male. Perché nel parkinsoniano che comincia a confondersi, il riflesso è dare un antipsicotico per le allucinazioni — e l’antipsicotico blocca la dopamina, cioè fa esattamente il contrario di quello che serve a un cervello parkinsoniano. Si spegne il delirio e si inchioda il paziente sulla sedia.
La rivastigmina, in quel paziente, è un’alternativa autorizzata. Con un prezzo, però — e ve lo dico subito perché è nel RCP: può peggiorare il tremore.
Non solo l’Alzheimer. Anche — testualmente — la demenza nella malattia di Parkinson idiopatica.
E non è un dettaglio da specialisti: è la risposta a un problema clinico enorme e quasi sempre gestito male. Perché nel parkinsoniano che comincia a confondersi, il riflesso è dare un antipsicotico per le allucinazioni — e l’antipsicotico blocca la dopamina, cioè fa esattamente il contrario di quello che serve a un cervello parkinsoniano. Si spegne il delirio e si inchioda il paziente sulla sedia.
La rivastigmina, in quel paziente, è un’alternativa autorizzata. Con un prezzo, però — e ve lo dico subito perché è nel RCP: può peggiorare il tremore.
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Rivastigmina (nelle capsule come idrogenotartrato) |
|---|---|
| Formula bruta (base libera) | C14H22N2O2 |
| Peso molecolare (base libera) | 250,34 g/mol |
| Classe | Inibitore della colinesterasi — derivato del carbammato |
| Codice ATC | N06DA03 |
| Formulazioni | Capsule rigide (1,5 / 3 / 4,5 / 6 mg) e cerotto transdermico |
Il donepezil è un derivato della piperidina; la rivastigmina è un carbammato. Sono chimicamente estranei — e infatti le rispettive ipersensibilità non si trasferiscono: chi non tollera l’una può, in linea di principio, ricevere l’altra.
2Indicazioni autorizzate — sono due
«Trattamento sintomatico della demenza di Alzheimer da lieve a moderatamente grave.
Trattamento sintomatico della demenza da lieve a moderatamente grave in pazienti con malattia di Parkinson idiopatica.»
Perché un anticolinesterasico funziona nella demenza del Parkinson? Ed è qui che la farmacologia diventa bella.
Siamo abituati a pensare al Parkinson come a una malattia della dopamina. È vero, ma è la metà della storia. Nel Parkinson degenerano anche i neuroni colinergici — e nella demenza associata al Parkinson, e ancora di più nella demenza a corpi di Lewy, il deficit colinergico è ancora più grave che nell’Alzheimer.
Da cui due conseguenze pratiche enormi:
Uno. Un anticolinesterasico, lì, ha molto senso.
Due — e questa è la cosa che vorrei restasse. Se il deficit colinergico è così profondo, allora ogni farmaco anticolinergico in quel paziente è una bomba. E gli anticolinergici sono ovunque: negli antistaminici da banco, negli antispastici per la vescica, in certi antidepressivi triciclici, in certi antipsicotici — la clozapina, la periciazina, che avete incontrato in queste stesse pagine.
Dare rivastigmina a un paziente e contemporaneamente lasciargli un farmaco anticolinergico è come tenere il piede sull’acceleratore e sul freno insieme. E il RCP, coerentemente, dice che la rivastigmina non va somministrata in associazione ad altri farmaci colinomimetici e che può interferire con l’attività dei medicinali anticolinergici.
La revisione della terapia — togliere, non aggiungere — è spesso il vero intervento pro-cognitivo. E non costa niente.
Siamo abituati a pensare al Parkinson come a una malattia della dopamina. È vero, ma è la metà della storia. Nel Parkinson degenerano anche i neuroni colinergici — e nella demenza associata al Parkinson, e ancora di più nella demenza a corpi di Lewy, il deficit colinergico è ancora più grave che nell’Alzheimer.
Da cui due conseguenze pratiche enormi:
Uno. Un anticolinesterasico, lì, ha molto senso.
Due — e questa è la cosa che vorrei restasse. Se il deficit colinergico è così profondo, allora ogni farmaco anticolinergico in quel paziente è una bomba. E gli anticolinergici sono ovunque: negli antistaminici da banco, negli antispastici per la vescica, in certi antidepressivi triciclici, in certi antipsicotici — la clozapina, la periciazina, che avete incontrato in queste stesse pagine.
Dare rivastigmina a un paziente e contemporaneamente lasciargli un farmaco anticolinergico è come tenere il piede sull’acceleratore e sul freno insieme. E il RCP, coerentemente, dice che la rivastigmina non va somministrata in associazione ad altri farmaci colinomimetici e che può interferire con l’attività dei medicinali anticolinergici.
La revisione della terapia — togliere, non aggiungere — è spesso il vero intervento pro-cognitivo. E non costa niente.
3Posologia — la titolazione lenta, e la regola dei tre giorni
Trattamento iniziato e controllato da un medico esperto nella diagnosi e nel trattamento della demenza.
| Fase | Dose (capsule, due volte al giorno) |
|---|---|
| Dose iniziale | 1,5 mg × 2/die |
| Aumenti | a 3 mg, poi 4,5 mg, poi 6 mg × 2/die — ogni aumento «dovrà sempre basarsi sulla buona tollerabilità, per almeno due settimane, della dose in corso» |
| Mantenimento | 3–6 mg × 2/die. «Per raggiungere il massimo beneficio terapeutico i pazienti devono essere mantenuti al più alto dosaggio ben tollerato» |
| Dose massima | 6 mg × 2/die (12 mg/die) |
⚠ LA REGOLA DEI TRE GIORNI — memorizzatela, perché è quella che manda la gente al pronto soccorso.
Testuale dal RCP: «Se si interrompe il trattamento per più di tre giorni, si deve riprendere la terapia partendo da 1,5 mg due volte al giorno per ridurre il rischio di reazioni avverse.»
Cioè: si ricomincia da capo. Tutta la titolazione.
Ora immaginate lo scenario reale. Il paziente ha un’influenza, o un ricovero, o semplicemente il caregiver si dimentica per una settimana. Poi si riprende — alla dose che prendeva prima, che sembra la cosa più logica del mondo.
E il paziente vomita. Vomita seriamente. Perché la tolleranza gastrointestinale ai colinergici si perde in pochi giorni e va ricostruita.
Questo va detto al caregiver il giorno in cui si prescrive, non il giorno in cui succede.
Testuale dal RCP: «Se si interrompe il trattamento per più di tre giorni, si deve riprendere la terapia partendo da 1,5 mg due volte al giorno per ridurre il rischio di reazioni avverse.»
Cioè: si ricomincia da capo. Tutta la titolazione.
Ora immaginate lo scenario reale. Il paziente ha un’influenza, o un ricovero, o semplicemente il caregiver si dimentica per una settimana. Poi si riprende — alla dose che prendeva prima, che sembra la cosa più logica del mondo.
E il paziente vomita. Vomita seriamente. Perché la tolleranza gastrointestinale ai colinergici si perde in pochi giorni e va ricostruita.
Questo va detto al caregiver il giorno in cui si prescrive, non il giorno in cui succede.
Peso corporeo: il RCP prescrive di controllarlo durante la terapia e avverte che i pazienti sotto i 50 kg «possono manifestare più reazioni avverse ed è più probabile che interrompano il trattamento» per questo motivo. Nell’anziana minuta e sarcopenica — cioè in una fetta enorme di questi pazienti — è un dato da non ignorare.
4Controindicazioni
- Ipersensibilità alla rivastigmina, ad altri derivati del carbammato o agli eccipienti
- Precedenti reazioni al sito di applicazione con il cerotto riconducibili a dermatite allergica da contatto
5Avvertenze
| Ambito | Contenuto del RCP |
|---|---|
| Sintomi extrapiramidali ⚠ | Segnalato peggioramento dei sintomi extrapiramidali, in particolare il TREMORE, nei pazienti con demenza associata a malattia di Parkinson. Questi effetti «possono essere sensibili a una riduzione della dose»; in altri casi il farmaco è stato interrotto. |
| Gastrointestinali | Nausea, vomito, diarrea — il tallone d’Achille della classe, e la ragione della titolazione lenta |
| Anestesia ⚠ | Come tutti gli anticolinesterasici, può aumentare gli effetti dei miorilassanti di tipo succinilcolinico. Cautela nella scelta degli anestetici; valutare aggiustamenti di dose o sospensione temporanea. |
| Associazioni | Non somministrare con altri colinomimetici. Può interferire con l’attività degli anticolinergici. |
| Reazioni avverse e dose | Il RCP nota che incidenza e gravità delle reazioni avverse aumentano generalmente con la dose — da cui la titolazione a scalini di due settimane |
Il paradosso della rivastigmina nel Parkinson, detto senza retorica.
È il farmaco autorizzato per quella demenza, e agisce sul deficit che davvero c’è. Ma può peggiorare il tremore — cioè il sintomo che quel paziente vede allo specchio ogni mattina.
Non c’è una soluzione elegante. C’è una conversazione: cosa pesa di più, per questa persona? La lucidità o la mano ferma? Le allucinazioni o il tremore?
Non è una domanda che può decidere il medico da solo. Ed è per questo che, in geriatria, il consenso informato non è un modulo: è il momento clinico centrale.
È il farmaco autorizzato per quella demenza, e agisce sul deficit che davvero c’è. Ma può peggiorare il tremore — cioè il sintomo che quel paziente vede allo specchio ogni mattina.
Non c’è una soluzione elegante. C’è una conversazione: cosa pesa di più, per questa persona? La lucidità o la mano ferma? Le allucinazioni o il tremore?
Non è una domanda che può decidere il medico da solo. Ed è per questo che, in geriatria, il consenso informato non è un modulo: è il momento clinico centrale.
Nota metodologica. Le due indicazioni (trattamento sintomatico della demenza di Alzheimer da lieve a moderatamente grave e della demenza nella malattia di Parkinson idiopatica da lieve a moderatamente grave), la posologia (inizio 1,5 mg × 2/die, aumenti a 3 → 4,5 → 6 mg × 2/die con almeno due settimane di buona tollerabilità per ogni scalino; mantenimento 3–6 mg × 2/die al più alto dosaggio ben tollerato; massimo 6 mg × 2/die), la regola dei tre giorni (interruzione > 3 giorni → riprendere da 1,5 mg × 2/die), il controllo del peso corporeo e l’avvertenza sui pazienti sotto i 50 kg, le due controindicazioni (ipersensibilità ai derivati del carbammato; pregressa dermatite allergica da contatto con il cerotto) e le avvertenze — peggioramento del tremore e dei sintomi extrapiramidali nella demenza da Parkinson, potenziamento della succinilcolina in anestesia, divieto di associazione con colinomimetici, interferenza con gli anticolinergici — sono estratti dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Exelon® depositato presso AIFA e consultabile al link in testa alla pagina. L’inquadramento del deficit colinergico nella demenza del Parkinson e nella demenza a corpi di Lewy e il conseguente rischio dei farmaci anticolinergici in quei pazienti sono neuroscienza consolidata, esterni al RCP e dichiarati come tali. Formula bruta e peso molecolare sono calcolati dalla struttura chimica della base libera. Questa scheda è materiale di consultazione per professionisti e non sostituisce il giudizio clinico né il foglio illustrativo. In caso di discrepanza prevale il RCP aggiornato, non questa sintesi.
Documentazione ufficiale
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.