Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Nutraceutici
Ginkgo biloba
Aveva tutto: tradizione millenaria, meccanismo plausibile, decine di studi preliminari positivi, un estratto standardizzato. Poi qualcuno ha fatto lo studio serio. E il castello è venuto giù.
Denominazione comuneGinkgo biloba (quercetina)
Formula brutaC15H10O7
Peso molecolare302,24 g/mol
Codice ATC—
⚠ ATTENZIONE — QUESTA SEZIONE FUNZIONA DIVERSAMENTE DALLE ALTRE.
Le schede dei farmaci di questo repertorio si basano su un RCP depositato presso AIFA. Qui no. Per l’uso psichiatrico di cui si parla non esiste alcuna indicazione terapeutica autorizzata. Nessuna di queste sostanze è un antidepressivo; nessuna sostituisce una terapia. Quello che leggerete è letteratura scientifica valutata criticamente, non un documento regolatorio.
Sono qui perché la fuffa non si combatte ignorandola: si combatte smontandola con i dati.
Le schede dei farmaci di questo repertorio si basano su un RCP depositato presso AIFA. Qui no. Per l’uso psichiatrico di cui si parla non esiste alcuna indicazione terapeutica autorizzata. Nessuna di queste sostanze è un antidepressivo; nessuna sostituisce una terapia. Quello che leggerete è letteratura scientifica valutata criticamente, non un documento regolatorio.
Sono qui perché la fuffa non si combatte ignorandola: si combatte smontandola con i dati.
Il Ginkgo biloba è il nutraceutico più importante di tutta questa sezione. Non perché funzioni. Ma per la ragione opposta: perché è l’unico che è stato messo alla prova sul serio.
Tutti gli altri — l’ashwagandha, la curcumina, lo zafferano — vivono in un limbo comodo, fatto di studi piccoli, brevi, su outcome soggettivi. Nessuno ha mai chiesto loro la domanda vera.
Al ginkgo, invece, la domanda vera è stata fatta. Con migliaia di anziani, con anni di follow-up, con un endpoint duro: previene la demenza, sì o no?
E la risposta è arrivata. Ed è per questo che il ginkgo merita rispetto — e merita che ne parliamo bene.
Tutti gli altri — l’ashwagandha, la curcumina, lo zafferano — vivono in un limbo comodo, fatto di studi piccoli, brevi, su outcome soggettivi. Nessuno ha mai chiesto loro la domanda vera.
Al ginkgo, invece, la domanda vera è stata fatta. Con migliaia di anziani, con anni di follow-up, con un endpoint duro: previene la demenza, sì o no?
E la risposta è arrivata. Ed è per questo che il ginkgo merita rispetto — e merita che ne parliamo bene.
1Struttura e dati
| Pianta | Ginkgo biloba L. — foglia |
|---|---|
| Composto rappresentativo | Quercetina (flavonolo) |
| Formula bruta | C15H10O7 |
| Peso molecolare | 302,24 g/mol |
| Estratto standardizzato | ~24% flavonglicosidi · ~6% lattoni terpenici (ginkgolidi, bilobalide) · acidi ginkgolici ridotti a tracce |
| Stato in Italia | ⚠ Integratore alimentare. Nessuna indicazione psichiatrica autorizzata (in alcuni Paesi europei l’estratto standardizzato è registrato come medicinale) |
2La domanda vera — e la risposta
Negli Stati Uniti è stato condotto uno studio che si chiama Ginkgo Evaluation of Memory, il GEM. E vi prego di guardare i numeri, perché sono numeri da farmaco vero.
Oltre tremila anziani cognitivamente sani o con lieve declino. Randomizzati a estratto standardizzato di ginkgo 120 mg due volte al giorno, oppure placebo. Seguiti per anni — non otto settimane: anni. Finanziato con fondi pubblici, non dall’azienda.
Endpoint primario: l’incidenza di demenza.
Risultato: nessuna differenza. Il ginkgo non ha ridotto l’incidenza di demenza né di malattia di Alzheimer rispetto al placebo.
E non è finita: uno studio europeo analogo, su anziani che lamentavano disturbi di memoria, seguiti per anni con lo stesso estratto, è arrivato alla stessa conclusione. Negativo.
Ora fermiamoci un attimo, perché qui c’è una lezione che vale più di tutto il resto di questa sezione.
Quando finalmente si fa lo studio giusto — grande, lungo, indipendente, con un endpoint duro — l’effetto sparisce.
Non si è ridotto. Non è diventato «modesto». È sparito.
E se questo è successo al ginkgo, che è di gran lunga il più studiato di tutti, cosa pensate che succederebbe agli altri se li sottoponessimo allo stesso esame?
Oltre tremila anziani cognitivamente sani o con lieve declino. Randomizzati a estratto standardizzato di ginkgo 120 mg due volte al giorno, oppure placebo. Seguiti per anni — non otto settimane: anni. Finanziato con fondi pubblici, non dall’azienda.
Endpoint primario: l’incidenza di demenza.
Risultato: nessuna differenza. Il ginkgo non ha ridotto l’incidenza di demenza né di malattia di Alzheimer rispetto al placebo.
E non è finita: uno studio europeo analogo, su anziani che lamentavano disturbi di memoria, seguiti per anni con lo stesso estratto, è arrivato alla stessa conclusione. Negativo.
Ora fermiamoci un attimo, perché qui c’è una lezione che vale più di tutto il resto di questa sezione.
Quando finalmente si fa lo studio giusto — grande, lungo, indipendente, con un endpoint duro — l’effetto sparisce.
Non si è ridotto. Non è diventato «modesto». È sparito.
E se questo è successo al ginkgo, che è di gran lunga il più studiato di tutti, cosa pensate che succederebbe agli altri se li sottoponessimo allo stesso esame?
3Ma allora perché continuano a venderlo?
Perché c’è una zona grigia, e va raccontata onestamente.
Le revisioni sistematiche sul ginkgo nella demenza già diagnosticata — cioè come trattamento sintomatico, non come prevenzione — restituiscono risultati incoerenti e inaffidabili: alcuni studi positivi su cognizione e attività quotidiane, altri no, con qualità metodologica molto variabile. La Cochrane, storicamente, ha usato proprio la parola «inconsistente».
Quindi lo stato dell’arte, detto senza indorare la pillola, è questo: il ginkgo NON previene la demenza — questo lo sappiamo con ragionevole certezza, ed è il tipo di certezza che raramente abbiamo in questo campo. Sul trattamento sintomatico della demenza conclamata, i dati sono troppo confusi per concludere.
Un meccanismo, peraltro, ce l’ha: il ginkgolide B è un antagonista del PAF (fattore di attivazione piastrinica), l’estratto ha attività antiossidante e migliora alcuni parametri di flusso ematico. Farmacologia reale, non fumo.
Il problema è che avere un meccanismo non significa avere un effetto clinico. E questa, se dovessi riassumere in una riga tutta la mia diffidenza verso i nutraceutici, sarebbe la riga.
Le revisioni sistematiche sul ginkgo nella demenza già diagnosticata — cioè come trattamento sintomatico, non come prevenzione — restituiscono risultati incoerenti e inaffidabili: alcuni studi positivi su cognizione e attività quotidiane, altri no, con qualità metodologica molto variabile. La Cochrane, storicamente, ha usato proprio la parola «inconsistente».
Quindi lo stato dell’arte, detto senza indorare la pillola, è questo: il ginkgo NON previene la demenza — questo lo sappiamo con ragionevole certezza, ed è il tipo di certezza che raramente abbiamo in questo campo. Sul trattamento sintomatico della demenza conclamata, i dati sono troppo confusi per concludere.
Un meccanismo, peraltro, ce l’ha: il ginkgolide B è un antagonista del PAF (fattore di attivazione piastrinica), l’estratto ha attività antiossidante e migliora alcuni parametri di flusso ematico. Farmacologia reale, non fumo.
Il problema è che avere un meccanismo non significa avere un effetto clinico. E questa, se dovessi riassumere in una riga tutta la mia diffidenza verso i nutraceutici, sarebbe la riga.
4⚠ I rischi — e per lo psichiatra ce n’è uno serio
1. Il sanguinamento. Il ginkgolide B antagonizza il PAF: cioè, in soldoni, interferisce con l’aggregazione piastrinica. In un paziente che assume anticoagulanti, antiaggreganti o FANS, questo si somma. Esistono segnalazioni di eventi emorragici. E la cosa che mi fa più rabbia è che il paziente non lo dice al chirurgo, perché «è un integratore, mica un farmaco».
2. La soglia convulsivante. Nella pianta è presente la ginkgotossina (4′-O-metilpirossidina), un antivitamina B6 che può abbassare la soglia convulsivante. Negli estratti fogliari standardizzati è in quantità minime, ma in un paziente epilettico, o in trattamento con clozapina, bupropione o altri farmaci che già abbassano la soglia, questa non è una variabile che voglio nel piatto.
3. Le interazioni farmacocinetiche. Il ginkgo può interferire con il metabolismo di alcuni farmaci a livello dei citocromi. Tradotto: può modificare le concentrazioni di farmaci che state prescrivendo, in una direzione che non controllate.
4. Gli acidi ginkgolici. Sono allergizzanti e citotossici. Gli estratti di qualità li riducono a tracce. Gli estratti non standardizzati che comprate a caso, non si sa.
2. La soglia convulsivante. Nella pianta è presente la ginkgotossina (4′-O-metilpirossidina), un antivitamina B6 che può abbassare la soglia convulsivante. Negli estratti fogliari standardizzati è in quantità minime, ma in un paziente epilettico, o in trattamento con clozapina, bupropione o altri farmaci che già abbassano la soglia, questa non è una variabile che voglio nel piatto.
3. Le interazioni farmacocinetiche. Il ginkgo può interferire con il metabolismo di alcuni farmaci a livello dei citocromi. Tradotto: può modificare le concentrazioni di farmaci che state prescrivendo, in una direzione che non controllate.
4. Gli acidi ginkgolici. Sono allergizzanti e citotossici. Gli estratti di qualità li riducono a tracce. Gli estratti non standardizzati che comprate a caso, non si sa.
5Perché questa scheda è la più importante della sezione
Non per il ginkgo. Per quello che il ginkgo ci insegna.
Il ginkgo è stato la prova generale del rapporto fra scienza e nutraceutica. Aveva tutto: una tradizione millenaria, un meccanismo plausibile, decine di studi preliminari positivi, un mercato enorme, un estratto standardizzato e un’industria seria alle spalle.
Poi qualcuno ha fatto lo studio serio. E il castello è venuto giù.
Ricordatevelo la prossima volta che leggete «studi dimostrano che…». La domanda giusta non è se ci sono studi. La domanda è: chi li ha pagati, quanto sono durati, quante persone c’erano dentro, e cosa hanno misurato davvero?
Il ginkgo, in fondo, si è comportato da signore: si è sottoposto all’esame. Ha perso, ma si è sottoposto all’esame.
Vorrei poter dire lo stesso di tutto quello che c’è sullo scaffale accanto al suo.
Il ginkgo è stato la prova generale del rapporto fra scienza e nutraceutica. Aveva tutto: una tradizione millenaria, un meccanismo plausibile, decine di studi preliminari positivi, un mercato enorme, un estratto standardizzato e un’industria seria alle spalle.
Poi qualcuno ha fatto lo studio serio. E il castello è venuto giù.
Ricordatevelo la prossima volta che leggete «studi dimostrano che…». La domanda giusta non è se ci sono studi. La domanda è: chi li ha pagati, quanto sono durati, quante persone c’erano dentro, e cosa hanno misurato davvero?
Il ginkgo, in fondo, si è comportato da signore: si è sottoposto all’esame. Ha perso, ma si è sottoposto all’esame.
Vorrei poter dire lo stesso di tutto quello che c’è sullo scaffale accanto al suo.
Nota metodologica — SCHEDA A REGOLE DIVERSE. Il Ginkgo biloba, in Italia, è commercializzato come integratore alimentare e non ha alcuna indicazione psichiatrica o neurologica autorizzata (in alcuni Paesi europei l’estratto standardizzato è registrato come medicinale, con indicazioni diverse da quelle qui discusse). Non esiste quindi alcun RCP depositato presso AIFA e nessuna affermazione di questa scheda deriva da un documento regolatorio italiano. Il contenuto — la composizione dell’estratto standardizzato (circa 24% di flavonglicosidi, circa 6% di lattoni terpenici: ginkgolidi A, B, C, J e bilobalide; acidi ginkgolici ridotti a tracce); i risultati dello studio GEM (Ginkgo Evaluation of Memory), condotto su oltre tremila anziani randomizzati a estratto standardizzato 120 mg × 2/die o placebo e seguiti per anni, con nessuna riduzione dell’incidenza di demenza o di malattia di Alzheimer, e di un analogo trial europeo di prevenzione anch’esso negativo; la valutazione delle revisioni sistematiche sull’uso sintomatico nella demenza conclamata, giudicate incoerenti e inaffidabili; il meccanismo di antagonismo del PAF da parte del ginkgolide B; e i segnali di rischio — aumentato rischio emorragico in associazione ad anticoagulanti, antiaggreganti e FANS; presenza di ginkgotossina (4′-O-metilpirossidina), antivitamina B6 in grado di abbassare la soglia convulsivante, con rilevanza in pazienti epilettici o in terapia con clozapina, bupropione e altri farmaci proconvulsivanti; possibili interazioni farmacocinetiche a livello dei citocromi; allergenicità e citotossicità degli acidi ginkgolici negli estratti non standardizzati — è letteratura scientifica ed elaborazione critica dell’autore, esterna a qualunque RCP e dichiarata come tale. I valori percentuali dell’estratto e i dosaggi del GEM sono riportati come ordini di grandezza dalla letteratura, non come dati regolatori. Formula bruta e peso molecolare della quercetina sono calcolati dalla struttura chimica e si riferiscono a quella singola molecola, non all’estratto. Il Ginkgo biloba non previene la demenza, non è un farmaco antidemenza e non sostituisce alcuna terapia. In caso di assunzione, informarne sempre il proprio medico — specialmente in presenza di terapia anticoagulante o antiaggregante, epilessia, o prima di un intervento chirurgico.