Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antipsicotici
Amisulpride
Se sbagliate regime, il farmaco non fa quello che volete. E in un caso può fare l’opposto.
1Struttura e proprietà chimiche
L’amisulpride è una benzamide sostituita: un anello benzenico che porta un’ammide, un metossile, un’ammina e un gruppo etilsulfonilico, collegato a una pirrolidina N-etilata.
La famiglia è quella della sulpiride e della metoclopramide. Non c’è alcuna parentela con i triciclici né con gli arilpiperazinici: le benzamidi sono una linea evolutiva a sé — e producono un profilo farmacologico che è, letteralmente, il più selettivo di tutta la classe.
2Storia
Sviluppata dalla francese Synthélabo, in commercio dagli anni Novanta. L’amisulpride è un caso curioso: nelle grandi meta-analisi comparative — CATIE, e soprattutto il lavoro di Leucht su Lancet — risulta costantemente fra i più efficaci antipsicotici, subito dietro la clozapina. Eppure è poco usata fuori dall’Europa continentale, e negli Stati Uniti non è mai stata approvata.
L’amisulpride ha una particolarità che nessun altro antipsicotico condivide in modo così netto: a dosi basse e a dosi alte è, di fatto, un farmaco diverso. E il RCP italiano lo riflette nella posologia, con due regimi separati che differiscono di un ordine di grandezza. Capire perché è capire l’intera molecola — e vale la pena farlo, perché è uno dei ragionamenti farmacologici più eleganti della psichiatria.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
Trattamento della schizofrenia.
Formalmente una sola indicazione — ma il paragrafo posologico ne distingue due situazioni cliniche nettamente diverse: gli episodi psicotici acuti e gli episodi negativi predominanti.
4Nomi commerciali
In Italia: Solian® e generici (es. Amisulpride EG®), compresse da 50, 100, 200, 400 mg e soluzione orale.
5Posologia
| Situazione clinica | Dose |
|---|---|
| Episodi psicotici acuti (sintomi positivi) | 400-800 mg/die. Massimo: 1200 mg/die (dosi superiori non sono state valutate). Si può iniziare con qualche giorno di IM fino a 400 mg/die |
| Episodi negativi predominanti | 50-300 mg/die. La dose ottimale è intorno ai 100 mg/die |
| Regola di somministrazione | Fino a 400 mg/die: dose singola. Sopra i 400 mg: due somministrazioni |
| Fino ai 18 anni | Non deve essere usata (efficacia e sicurezza non stabilite) |
100 mg per i sintomi negativi. 800 mg per quelli positivi. Se sbagliate regime, il farmaco non fa quello che volete che faccia — e in un caso può fare l’opposto. Prescrivere 800 mg a un paziente cronico apatico e ritirato significa peggiorarne l’apatia; prescrivere 100 mg a un paziente in fase psicotica acuta significa non trattarlo. È il motivo per cui la sezione 7 di questa scheda va letta prima di prescrivere.
6Farmacocinetica e controindicazioni
La cosa più importante: l’amisulpride è escreta immodificata dal rene — il metabolismo epatico è trascurabile. Conseguenze: nessuna interazione farmacocinetica rilevante (niente CYP, niente lotterie genetiche), ma totale dipendenza dalla funzione renale. Nell’insufficienza renale la dose va ridotta; nell’anziano, la creatinina va guardata.
- Ipersensibilità all’amisulpride o agli eccipienti.
- Feocromocitoma noto o sospetto — sono stati segnalati casi di ipertensione grave con antidopaminergici, incluse alcune benzamidi.
- Bambini al di sotto dei 15 anni.
- Allattamento.
- Tumori prolattino-dipendenti noti o sospetti (prolattinoma ipofisario, cancro della mammella).
- Associazione con: agenti dopaminergici non-antiparkinsoniani (cabergolina, quinagolide); citalopram, escitalopram; domperidone; idrossizina; piperachina.
Fermatevi sull’ultima riga. Citalopram ed escitalopram sono controindicati — non sconsigliati. È una delle associazioni più naturali che un psichiatra possa pensare (un antipsicotico + un SSRI), ed è vietata. La ragione è il QT: l’amisulpride lo prolunga in modo dose-dipendente, e citalopram/escitalopram fanno lo stesso. Sommandoli, si arriva alla torsione di punta. È un errore prescrittivo facilissimo da commettere, e potenzialmente letale.
7Farmacodinamica — il cuore della molecola
ATC N05AL05. Il RCP descrive un profilo di una purezza che non ha eguali:
«Affinità selettiva e predominante sui recettori dopaminergici D₂ e D₃ del sistema limbico.»
E poi: «L’amisulpride non ha affinità per i recettori serotoninergici o per altri neurorecettori di tipo istaminico, colinergico e adrenergico.»
Nessun 5-HT₂A. Nessun H₁. Nessun muscarinico. Nessun α₁. Solo dopamina. È l’antipsicotico più selettivo esistente — l’esatto opposto della clozapina, che lega tutto.
Il RCP lo spiega, e il ragionamento è questo:
Ad alti dosaggi, l’amisulpride «blocca di preferenza i neuroni dopaminergici presenti nel sistema mesolimbico rispetto a quelli dello striato». È il blocco postsinaptico D₂ classico: riduce la dopamina dove è in eccesso (mesolimbico → sintomi positivi), risparmiando relativamente lo striato — da cui, dice il RCP, i «minori effetti extrapiramidali».
A bassi dosaggi, invece, l’amisulpride blocca preferenzialmente gli autorecettori presinaptici D₂/D₃. Gli autorecettori sono il freno che il neurone usa per regolare il proprio rilascio di dopamina. Bloccarli significa togliere il freno — e quindi aumentare la dopamina rilasciata, soprattutto nella corteccia frontale. Ed è precisamente questo che serve nei sintomi negativi, che la ricerca associa a un difetto di dopamina frontale.
Riassumendo: a 100 mg l’amisulpride aumenta la dopamina; a 800 mg la blocca. Lo stesso farmaco, sullo stesso recettore, con effetti opposti — perché a dosi basse satura prima i recettori presinaptici, che hanno affinità maggiore. È farmacologia elegante, ed è una delle poche volte in cui un meccanismo molecolare traduce direttamente in una decisione posologica quotidiana.
8Effetti collaterali
È il prezzo diretto della selettività D₂ e dell’assenza di qualsiasi compensazione serotoninergica. L’amisulpride alza la prolattina più di qualunque altro antipsicotico, risperidone compreso. Amenorrea, galattorrea, ginecomastia, disfunzione erettile, calo della libido, infertilità, e a lungo termine osteoporosi. Sono effetti che i pazienti — soprattutto i giovani — non riferiscono spontaneamente, e che distruggono l’aderenza in silenzio. Vanno chiesti, a ogni visita. E la prolattinemia, in chi assume amisulpride, va dosata.
Prolungamento dose-dipendente, con rischio di torsione di punta. Da qui le controindicazioni con citalopram, escitalopram, idrossizina, domperidone. ECG al basale, attenzione all’ipokaliemia, e cautela assoluta con qualunque altro farmaco che allunghi il QT.
Altri effetti: sintomi extrapiramidali (dose-dipendenti, marcati sopra gli 800 mg), acatisia, sedazione modesta, aumento di peso intermedio, insonnia, ansia. Sindrome neurolettica maligna e discinesia tardiva sono possibili, come per tutta la classe.
L’amisulpride è, per efficacia, in prima fila. È metabolicamente più benigna di olanzapina e clozapina, non ha interazioni farmacocinetiche, e ha una nicchia che quasi nessun altro copre: il paziente cronico con sintomi negativi predominanti, a 100 mg. Il suo tallone d’Achille è la prolattina — che la rende una scelta difficile in una giovane donna, e una scelta da monitorare in chiunque.
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.