Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Nutraceutici
Ashwagandha
Le sostanze inerti non danneggiano il fegato. Che l ashwagandha faccia qualcosa lo dimostrano proprio i suoi effetti collaterali. Il punto è un altro: perché a una sostanza che assumete tutti i giorni chiedete meno prove di quante ne chiedereste a un farmaco?
Denominazione comuneWithania somnifera (withanolide A)
Formula brutaC28H38O6
Peso molecolare470,61 g/mol
Codice ATC—
⚠ ATTENZIONE — QUESTA SEZIONE FUNZIONA DIVERSAMENTE DALLE ALTRE.
Le schede dei farmaci di questo repertorio si basano su un RCP depositato presso AIFA. Qui no. Per l’uso psichiatrico di cui si parla non esiste alcuna indicazione terapeutica autorizzata. Nessuna di queste sostanze è un antidepressivo; nessuna sostituisce una terapia. Quello che leggerete è letteratura scientifica valutata criticamente, non un documento regolatorio.
Sono qui perché la fuffa non si combatte ignorandola: si combatte smontandola con i dati.
Le schede dei farmaci di questo repertorio si basano su un RCP depositato presso AIFA. Qui no. Per l’uso psichiatrico di cui si parla non esiste alcuna indicazione terapeutica autorizzata. Nessuna di queste sostanze è un antidepressivo; nessuna sostituisce una terapia. Quello che leggerete è letteratura scientifica valutata criticamente, non un documento regolatorio.
Sono qui perché la fuffa non si combatte ignorandola: si combatte smontandola con i dati.
L’ashwagandha è, in questo momento, la pianta più venduta del pianeta nel mercato del benessere mentale. E per capirla bisogna dire subito una cosa scomoda: l’ashwagandha non è una molecola.
Tutte le altre schede di questo repertorio hanno un principio attivo. Uno. Con una formula bruta, un peso molecolare, una curva farmacocinetica. Qui invece abbiamo la radice di una pianta — Withania somnifera — che contiene decine di composti diversi, i cosiddetti withanolidi, in proporzioni che cambiano da estratto a estratto, da lotto a lotto, da azienda ad azienda.
Quindi quando qualcuno vi dice «gli studi dimostrano che l’ashwagandha funziona», la prima domanda da fare non è se funziona. È: quale ashwagandha?
Tutte le altre schede di questo repertorio hanno un principio attivo. Uno. Con una formula bruta, un peso molecolare, una curva farmacocinetica. Qui invece abbiamo la radice di una pianta — Withania somnifera — che contiene decine di composti diversi, i cosiddetti withanolidi, in proporzioni che cambiano da estratto a estratto, da lotto a lotto, da azienda ad azienda.
Quindi quando qualcuno vi dice «gli studi dimostrano che l’ashwagandha funziona», la prima domanda da fare non è se funziona. È: quale ashwagandha?
1Struttura e dati
| Pianta | Withania somnifera (L.) Dunal — radice |
|---|---|
| Composto rappresentativo | Withanolide A |
| Formula bruta | C28H38O6 |
| Peso molecolare | 470,61 g/mol |
| Stato in Italia | ⚠ Integratore alimentare. Nessuna indicazione terapeutica autorizzata |
| Nota critica | Il prodotto commerciale è un estratto multicomponente standardizzato: la standardizzazione dichiara la percentuale totale di withanolidi, non la composizione |
2La parola «adattogeno» — e perché mi mette a disagio
«Adattogeno» è una parola che nasce nella farmacologia sovietica degli anni Quaranta-Cinquanta. Indicherebbe una sostanza capace di aumentare in modo aspecifico la resistenza dell’organismo allo stress, riportandolo verso l’equilibrio.
Ora, io ho un problema epistemologico con questa categoria, e ve lo dico chiaramente: una sostanza che «riequilibra» — alza quando sei basso e abbassa quando sei alto — è una sostanza costruita in modo da non poter essere falsificata. Qualunque cosa accada, l’adattogeno ha funzionato.
E una teoria che non può essere smentita non è una teoria scientifica. È una rassicurazione.
Questo non significa che l’ashwagandha non faccia nulla. Significa che la parola «adattogeno» non è un meccanismo: è una casella di marketing. Il meccanismo va cercato altrove — e, in parte, si trova.
Ora, io ho un problema epistemologico con questa categoria, e ve lo dico chiaramente: una sostanza che «riequilibra» — alza quando sei basso e abbassa quando sei alto — è una sostanza costruita in modo da non poter essere falsificata. Qualunque cosa accada, l’adattogeno ha funzionato.
E una teoria che non può essere smentita non è una teoria scientifica. È una rassicurazione.
Questo non significa che l’ashwagandha non faccia nulla. Significa che la parola «adattogeno» non è un meccanismo: è una casella di marketing. Il meccanismo va cercato altrove — e, in parte, si trova.
3Cosa dicono davvero i dati
Partiamo da quello che c’è. Esistono diversi RCT, in gran parte brevi (6–8 settimane), su volontari con stress percepito o ansia, con outcome tipici come la Perceived Stress Scale, la Hamilton Anxiety Scale e il cortisolo salivare o sierico. Diverse metanalisi ne hanno tratto un segnale favorevole su ansia e stress percepito.
E fin qui sembra una buona notizia. Adesso però guardiamo come sono fatti quegli studi, perché è lì che casca l’asino.
Campioni piccoli. Decine di soggetti, non centinaia.
Durata brevissima. Otto settimane non dicono nulla su una terapia che la gente prende per anni.
Eterogeneità estrema degli estratti. KSM-66, Sensoril, estratti generici: parti della pianta diverse, solventi diversi, profili di withanolidi diversi. Sommare questi studi in una metanalisi è, in senso stretto, sommare sostanze diverse.
Concentrazione geografica e finanziaria. Una quota molto rilevante degli studi proviene dallo stesso contesto e, spesso, è finanziata dai produttori degli estratti testati. Non è una colpa in sé — ma è un dato che, in qualsiasi altro campo della medicina, vi farebbe alzare il sopracciglio. Alziamolo anche qui.
Popolazioni non cliniche. Gran parte dei soggetti sono persone stressate, non pazienti con disturbo d’ansia diagnosticato. È una differenza enorme.
La sintesi onesta è questa: c’è un segnale, ma è un segnale fragile, misurato su scale soggettive, in studi corti, piccoli e spesso interessati. Non è fuffa pura. Non è nemmeno una terapia.
E fin qui sembra una buona notizia. Adesso però guardiamo come sono fatti quegli studi, perché è lì che casca l’asino.
Campioni piccoli. Decine di soggetti, non centinaia.
Durata brevissima. Otto settimane non dicono nulla su una terapia che la gente prende per anni.
Eterogeneità estrema degli estratti. KSM-66, Sensoril, estratti generici: parti della pianta diverse, solventi diversi, profili di withanolidi diversi. Sommare questi studi in una metanalisi è, in senso stretto, sommare sostanze diverse.
Concentrazione geografica e finanziaria. Una quota molto rilevante degli studi proviene dallo stesso contesto e, spesso, è finanziata dai produttori degli estratti testati. Non è una colpa in sé — ma è un dato che, in qualsiasi altro campo della medicina, vi farebbe alzare il sopracciglio. Alziamolo anche qui.
Popolazioni non cliniche. Gran parte dei soggetti sono persone stressate, non pazienti con disturbo d’ansia diagnosticato. È una differenza enorme.
La sintesi onesta è questa: c’è un segnale, ma è un segnale fragile, misurato su scale soggettive, in studi corti, piccoli e spesso interessati. Non è fuffa pura. Non è nemmeno una terapia.
4⚠ E adesso la parte che quasi nessuno vi racconta
«Tanto è naturale, male non fa.» Ecco: no.
1. Il fegato. Esistono case report pubblicati di danno epatico associato all’ashwagandha, con quadri prevalentemente colestatici, comparsi settimane dopo l’inizio dell’assunzione e, nella maggior parte dei casi, reversibili alla sospensione. È un segnale documentato nella letteratura sull’epatotossicità da integratori erboristici, e non va minimizzato: qui non stiamo parlando di un rischio teorico, ma di persone finite in ambulatorio con gli enzimi epatici alterati per una capsula comprata online.
2. La tiroide. L’ashwagandha può aumentare gli ormoni tiroidei. Esistono segnalazioni di tireotossicosi. Questo significa: attenzione in chi ha una tiroidite, un ipertiroidismo, o assume levotiroxina. E significa anche che, se un paziente riferisce «mi sento più attivo, più su di giri», la spiegazione potrebbe non essere l’ansia che passa: potrebbe essere il TSH che scende.
3. L’immunità. Ha attività immunostimolante. In un paziente con malattia autoimmune o in terapia immunosoppressiva, questo non è un vantaggio: è una variabile impazzita.
4. La gravidanza. Ci sono segnalazioni di attività abortiva. In gravidanza: no. Punto.
5. La sedazione. Il nome della specie è somnifera. Non è un caso. Sommata a benzodiazepine, Z-drugs, antistaminici o alcol, la sedazione si somma.
E qui arriva il punto che mi interessa davvero: la Danimarca ha valutato queste evidenze e ha concluso che l’ashwagandha non può essere impiegata negli integratori alimentari sul proprio territorio. Un’autorità europea, con gli stessi dati che abbiamo tutti, è arrivata a una conclusione diversa dalla nostra.
Non vi sto dicendo che hanno ragione loro. Vi sto dicendo che lo stesso prodotto che in Italia comprate al supermercato, in un altro Paese europeo è considerato non abbastanza sicuro per stare su quello scaffale. Se questa cosa non vi fa venire un dubbio, non so cosa possa farvelo venire.
1. Il fegato. Esistono case report pubblicati di danno epatico associato all’ashwagandha, con quadri prevalentemente colestatici, comparsi settimane dopo l’inizio dell’assunzione e, nella maggior parte dei casi, reversibili alla sospensione. È un segnale documentato nella letteratura sull’epatotossicità da integratori erboristici, e non va minimizzato: qui non stiamo parlando di un rischio teorico, ma di persone finite in ambulatorio con gli enzimi epatici alterati per una capsula comprata online.
2. La tiroide. L’ashwagandha può aumentare gli ormoni tiroidei. Esistono segnalazioni di tireotossicosi. Questo significa: attenzione in chi ha una tiroidite, un ipertiroidismo, o assume levotiroxina. E significa anche che, se un paziente riferisce «mi sento più attivo, più su di giri», la spiegazione potrebbe non essere l’ansia che passa: potrebbe essere il TSH che scende.
3. L’immunità. Ha attività immunostimolante. In un paziente con malattia autoimmune o in terapia immunosoppressiva, questo non è un vantaggio: è una variabile impazzita.
4. La gravidanza. Ci sono segnalazioni di attività abortiva. In gravidanza: no. Punto.
5. La sedazione. Il nome della specie è somnifera. Non è un caso. Sommata a benzodiazepine, Z-drugs, antistaminici o alcol, la sedazione si somma.
E qui arriva il punto che mi interessa davvero: la Danimarca ha valutato queste evidenze e ha concluso che l’ashwagandha non può essere impiegata negli integratori alimentari sul proprio territorio. Un’autorità europea, con gli stessi dati che abbiamo tutti, è arrivata a una conclusione diversa dalla nostra.
Non vi sto dicendo che hanno ragione loro. Vi sto dicendo che lo stesso prodotto che in Italia comprate al supermercato, in un altro Paese europeo è considerato non abbastanza sicuro per stare su quello scaffale. Se questa cosa non vi fa venire un dubbio, non so cosa possa farvelo venire.
5Il mio giudizio, e ve lo do senza giri di parole
L’ashwagandha non è omeopatia. Contiene molecole vere, con attività biologica vera, e con effetti collaterali veri — che è poi la prova definitiva che fa qualcosa. Le sostanze inerti non danneggiano il fegato.
Ma proprio per questo va trattata come una sostanza attiva, non come una tisana. E una sostanza attiva che:
— non ha una composizione standardizzata tra i prodotti,
— ha un’efficacia modesta e su outcome soggettivi,
— ha studi corti, piccoli e spesso finanziati da chi la vende,
— e ha un segnale di epatotossicità e di alterazione tiroidea,
…è una sostanza di cui, come psichiatra, faccio fatica a vedere il posto nella mia pratica. Non perché sia «naturale» e quindi indegna. Ma perché, con quel rapporto rischio-beneficio, non supererebbe una valutazione regolatoria come farmaco.
E allora la domanda giusta, quella da un milione di dollari, è: perché a una sostanza che assumete tutti i giorni chiedete meno prove di quante ne chiedereste a un farmaco che vi prescrive il medico?
Se prendete ashwagandha, almeno ditelo al vostro medico — e se avete la tiroide ballerina, un fegato non perfetto, o prendete altri farmaci, ditelo prima.
Ma proprio per questo va trattata come una sostanza attiva, non come una tisana. E una sostanza attiva che:
— non ha una composizione standardizzata tra i prodotti,
— ha un’efficacia modesta e su outcome soggettivi,
— ha studi corti, piccoli e spesso finanziati da chi la vende,
— e ha un segnale di epatotossicità e di alterazione tiroidea,
…è una sostanza di cui, come psichiatra, faccio fatica a vedere il posto nella mia pratica. Non perché sia «naturale» e quindi indegna. Ma perché, con quel rapporto rischio-beneficio, non supererebbe una valutazione regolatoria come farmaco.
E allora la domanda giusta, quella da un milione di dollari, è: perché a una sostanza che assumete tutti i giorni chiedete meno prove di quante ne chiedereste a un farmaco che vi prescrive il medico?
Se prendete ashwagandha, almeno ditelo al vostro medico — e se avete la tiroide ballerina, un fegato non perfetto, o prendete altri farmaci, ditelo prima.
Nota metodologica — SCHEDA A REGOLE DIVERSE. L’ashwagandha (Withania somnifera) NON è un medicinale in Italia e non ha alcuna indicazione terapeutica autorizzata: è commercializzata come integratore alimentare. Non esiste quindi alcun RCP depositato presso AIFA e nessuna delle affermazioni di questa scheda deriva da un documento regolatorio italiano. Il contenuto — la natura multicomponente dell’estratto (withanolidi: withanolide A, withaferina A, withanosidi, sitoindosidi) e la conseguente eterogeneità tra prodotti commerciali (KSM-66, Sensoril e altri, ottenuti da parti della pianta e con solventi differenti); i risultati degli RCT e delle metanalisi su stress percepito, ansia e cortisolo, con i loro limiti metodologici (campioni ridotti, durata di 6–8 settimane, outcome soggettivi, prevalenza di popolazioni non cliniche, concentrazione geografica degli studi e frequente finanziamento da parte dei produttori); i segnali di sicurezza — epatotossicità a prevalente pattern colestatico documentata in case report, aumento degli ormoni tiroidei con segnalazioni di tireotossicosi, attività immunostimolante, segnalazioni di attività abortiva, effetto sedativo sommabile a benzodiazepine, Z-drugs, antistaminici e alcol; e la decisione delle autorità danesi di non consentirne l’impiego negli integratori alimentari — è letteratura scientifica ed elaborazione critica dell’autore, esterna a qualunque RCP e dichiarata come tale. La critica epistemologica alla categoria degli «adattogeni» è un’opinione motivata dell’autore, non un dato. Formula bruta e peso molecolare del withanolide A sono calcolati dalla struttura chimica e si riferiscono a quella singola molecola, non all’estratto. L’ashwagandha non è un ansiolitico né un antidepressivo e non sostituisce alcuna terapia. In caso di assunzione, informarne sempre il proprio medico — specialmente in presenza di patologia tiroidea, epatopatia, malattia autoimmune, gravidanza o terapie concomitanti.