Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Nutraceutici
Ashwagandha
Le sostanze inerti non danneggiano il fegato. Che l ashwagandha faccia qualcosa lo dimostrano proprio i suoi effetti collaterali. Il punto è un altro: perché a una sostanza che assumete tutti i giorni chiedete meno prove di quante ne chiedereste a un farmaco?
Le schede dei farmaci di questo repertorio si basano su un RCP depositato presso AIFA. Qui no. Per l’uso psichiatrico di cui si parla non esiste alcuna indicazione terapeutica autorizzata. Nessuna di queste sostanze è un antidepressivo; nessuna sostituisce una terapia. Quello che leggerete è letteratura scientifica valutata criticamente, non un documento regolatorio.
Sono qui perché la fuffa non si combatte ignorandola: si combatte smontandola con i dati.
Tutte le altre schede di questo repertorio hanno un principio attivo. Uno. Con una formula bruta, un peso molecolare, una curva farmacocinetica. Qui invece abbiamo la radice di una pianta — Withania somnifera — che contiene decine di composti diversi, i cosiddetti withanolidi, in proporzioni che cambiano da estratto a estratto, da lotto a lotto, da azienda ad azienda.
Quindi quando qualcuno vi dice «gli studi dimostrano che l’ashwagandha funziona», la prima domanda da fare non è se funziona. È: quale ashwagandha?
1Struttura e dati
| Pianta | Withania somnifera (L.) Dunal — radice |
|---|---|
| Composto rappresentativo | Withanolide A |
| Formula bruta | C28H38O6 |
| Peso molecolare | 470,61 g/mol |
| Stato in Italia | ⚠ Integratore alimentare. Nessuna indicazione terapeutica autorizzata |
| Nota critica | Il prodotto commerciale è un estratto multicomponente standardizzato: la standardizzazione dichiara la percentuale totale di withanolidi, non la composizione |
2La parola «adattogeno» — e perché mi mette a disagio
Ora, io ho un problema epistemologico con questa categoria, e ve lo dico chiaramente: una sostanza che «riequilibra» — alza quando sei basso e abbassa quando sei alto — è una sostanza costruita in modo da non poter essere falsificata. Qualunque cosa accada, l’adattogeno ha funzionato.
E una teoria che non può essere smentita non è una teoria scientifica. È una rassicurazione.
Questo non significa che l’ashwagandha non faccia nulla. Significa che la parola «adattogeno» non è un meccanismo: è una casella di marketing. Il meccanismo va cercato altrove — e, in parte, si trova.
3Cosa dicono davvero i dati
E fin qui sembra una buona notizia. Adesso però guardiamo come sono fatti quegli studi, perché è lì che casca l’asino.
Campioni piccoli. Decine di soggetti, non centinaia.
Durata brevissima. Otto settimane non dicono nulla su una terapia che la gente prende per anni.
Eterogeneità estrema degli estratti. KSM-66, Sensoril, estratti generici: parti della pianta diverse, solventi diversi, profili di withanolidi diversi. Sommare questi studi in una metanalisi è, in senso stretto, sommare sostanze diverse.
Concentrazione geografica e finanziaria. Una quota molto rilevante degli studi proviene dallo stesso contesto e, spesso, è finanziata dai produttori degli estratti testati. Non è una colpa in sé — ma è un dato che, in qualsiasi altro campo della medicina, vi farebbe alzare il sopracciglio. Alziamolo anche qui.
Popolazioni non cliniche. Gran parte dei soggetti sono persone stressate, non pazienti con disturbo d’ansia diagnosticato. È una differenza enorme.
La sintesi onesta è questa: c’è un segnale, ma è un segnale fragile, misurato su scale soggettive, in studi corti, piccoli e spesso interessati. Non è fuffa pura. Non è nemmeno una terapia.
4⚠ E adesso la parte che quasi nessuno vi racconta
1. Il fegato. Esistono case report pubblicati di danno epatico associato all’ashwagandha, con quadri prevalentemente colestatici, comparsi settimane dopo l’inizio dell’assunzione e, nella maggior parte dei casi, reversibili alla sospensione. È un segnale documentato nella letteratura sull’epatotossicità da integratori erboristici, e non va minimizzato: qui non stiamo parlando di un rischio teorico, ma di persone finite in ambulatorio con gli enzimi epatici alterati per una capsula comprata online.
2. La tiroide. L’ashwagandha può aumentare gli ormoni tiroidei. Esistono segnalazioni di tireotossicosi. Questo significa: attenzione in chi ha una tiroidite, un ipertiroidismo, o assume levotiroxina. E significa anche che, se un paziente riferisce «mi sento più attivo, più su di giri», la spiegazione potrebbe non essere l’ansia che passa: potrebbe essere il TSH che scende.
3. L’immunità. Ha attività immunostimolante. In un paziente con malattia autoimmune o in terapia immunosoppressiva, questo non è un vantaggio: è una variabile impazzita.
4. La gravidanza. Ci sono segnalazioni di attività abortiva. In gravidanza: no. Punto.
5. La sedazione. Il nome della specie è somnifera. Non è un caso. Sommata a benzodiazepine, Z-drugs, antistaminici o alcol, la sedazione si somma.
E qui arriva il punto che mi interessa davvero: la Danimarca ha valutato queste evidenze e ha concluso che l’ashwagandha non può essere impiegata negli integratori alimentari sul proprio territorio. Un’autorità europea, con gli stessi dati che abbiamo tutti, è arrivata a una conclusione diversa dalla nostra.
Non vi sto dicendo che hanno ragione loro. Vi sto dicendo che lo stesso prodotto che in Italia comprate al supermercato, in un altro Paese europeo è considerato non abbastanza sicuro per stare su quello scaffale. Se questa cosa non vi fa venire un dubbio, non so cosa possa farvelo venire.
5Il mio giudizio, e ve lo do senza giri di parole
Ma proprio per questo va trattata come una sostanza attiva, non come una tisana. E una sostanza attiva che:
— non ha una composizione standardizzata tra i prodotti,
— ha un’efficacia modesta e su outcome soggettivi,
— ha studi corti, piccoli e spesso finanziati da chi la vende,
— e ha un segnale di epatotossicità e di alterazione tiroidea,
…è una sostanza di cui, come psichiatra, faccio fatica a vedere il posto nella mia pratica. Non perché sia «naturale» e quindi indegna. Ma perché, con quel rapporto rischio-beneficio, non supererebbe una valutazione regolatoria come farmaco.
E allora la domanda giusta, quella da un milione di dollari, è: perché a una sostanza che assumete tutti i giorni chiedete meno prove di quante ne chiedereste a un farmaco che vi prescrive il medico?
Se prendete ashwagandha, almeno ditelo al vostro medico — e se avete la tiroide ballerina, un fegato non perfetto, o prendete altri farmaci, ditelo prima.
6Domande frequenti
In Italia l'ashwagandha è un farmaco o un integratore?
È un integratore alimentare, e non ha alcuna indicazione terapeutica autorizzata. La distinzione non è formale: un integratore non attraversa il percorso registrativo di un medicinale, quindi non esiste un documento che ne definisca indicazioni, posologia, controindicazioni e reazioni avverse nel modo in cui accade per un farmaco. Chi lo assume lo fa al di fuori di quel sistema di garanzie. È il motivo per cui la pianta più venduta del mercato del benessere mentale è anche una di quelle su cui è più difficile dare informazioni precise.
Che cosa contiene esattamente un estratto di ashwagandha?
Si ricava dalla radice della Withania somnifera, e non è una molecola: è un estratto multicomponente. Il withanolide A è uno dei withanolidi più studiati, ma è una delle molecole presenti, non «la» molecola. L'estratto ne contiene molte altre — withaferina A, withanoside IV e V, sitoindosidi — e i rapporti fra queste componenti sono variabili. È una differenza sostanziale rispetto a un farmaco, dove il principio attivo è una singola sostanza definita e quantificata.
«Standardizzato in withanolidi» che cosa garantisce davvero?
Meno di quanto sembri. La standardizzazione dichiara la percentuale totale di withanolidi, non la composizione: due prodotti che riportano la stessa percentuale possono contenere miscele diverse, con rapporti diversi fra withaferina A, withanosidi e sitoindosidi. Poiché l'estratto commerciale è multicomponente e i rapporti sono variabili da prodotto a prodotto, il numero in etichetta non rende due preparazioni equivalenti fra loro. È una nota critica che vale la pena conoscere prima di confrontare due confezioni sullo scaffale.
Funziona davvero contro l'ansia e lo stress?
C'è un segnale, ma è un segnale fragile. Esistono diversi RCT, in gran parte brevi — sei-otto settimane — su volontari con stress percepito o ansia, con outcome come la Perceived Stress Scale, la Hamilton Anxiety Scale e il cortisolo, e diverse metanalisi ne hanno tratto un risultato favorevole. Il problema è come sono fatti quegli studi: campioni piccoli, durata brevissima, popolazioni non cliniche — persone stressate, non pazienti con un disturbo d'ansia diagnosticato — estratti fortemente eterogenei fra loro, e una quota rilevante di ricerche finanziata dai produttori degli estratti testati. Otto settimane, poi, non dicono nulla su una sostanza che la gente prende per anni. Non è fuffa pura. Non è nemmeno una terapia.
È vero che, essendo naturale, non fa male?
No. Esistono case report pubblicati di danno epatico associato all'ashwagandha, con quadri prevalentemente colestatici comparsi settimane dopo l'inizio dell'assunzione e nella maggior parte dei casi reversibili alla sospensione. La pianta può aumentare gli ormoni tiroidei, con segnalazioni di tireotossicosi: conta in chi ha una tiroidite, un ipertiroidismo o assume levotiroxina. Ha attività immunostimolante, che in una malattia autoimmune o in terapia immunosoppressiva non è un vantaggio. Ci sono segnalazioni di attività abortiva: in gravidanza no. E la sedazione — il nome della specie è somnifera, e non è un caso — si somma a quella di benzodiazepine, Z-drugs, antistaminici e alcol. Non è un dettaglio teorico: la Danimarca ha valutato queste stesse evidenze e ha concluso che l'ashwagandha non può essere impiegata negli integratori alimentari sul proprio territorio.
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