Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · ADHD, narcolessia e promozione della veglia
Atomoxetina
Blocca il trasportatore della noradrenalina. Ma nella corteccia prefrontale — e solo lì — è quel trasportatore a ricaptare anche la dopamina. Risultato: dopamina su dove serve, zero nel nucleus accumbens. Nessuna euforia, nessuna dipendenza. E funziona dopo settimane, non dopo trenta minuti: va detto al paziente il primo giorno.
Denominazione comuneAtomoxetina cloridrato
Formula brutaC17H21NO
Peso molecolare255,36 g/mol
Codice ATCN06BA09
L’atomoxetina è la risposta a una domanda che mi fanno continuamente: «esiste un farmaco per l’ADHD che non sia uno stimolante?»
Sì. Ed è questo. Non è in tabella, non dà euforia, non si può abusare. Ma — e qui bisogna essere onesti — non è la stessa cosa. Non è un metilfenidato senza gli svantaggi del metilfenidato: è un farmaco diverso, con una curva d’azione diversa, un’efficacia mediamente più modesta e un profilo di rischio suo, che comprende una cosa che gli stimolanti non hanno: la tossicità epatica.
E soprattutto: il suo RCP include gli adulti. Testualmente. Cosa che il Ritalin, come avete letto nella scheda del metilfenidato, non fa.
Sì. Ed è questo. Non è in tabella, non dà euforia, non si può abusare. Ma — e qui bisogna essere onesti — non è la stessa cosa. Non è un metilfenidato senza gli svantaggi del metilfenidato: è un farmaco diverso, con una curva d’azione diversa, un’efficacia mediamente più modesta e un profilo di rischio suo, che comprende una cosa che gli stimolanti non hanno: la tossicità epatica.
E soprattutto: il suo RCP include gli adulti. Testualmente. Cosa che il Ritalin, come avete letto nella scheda del metilfenidato, non fa.
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Atomoxetina (come cloridrato) |
|---|---|
| Formula bruta (base libera) | C17H21NO |
| Peso molecolare (base libera) | 255,36 g/mol |
| Classe | Inibitore selettivo della ricaptazione della noradrenalina (NRI) — non uno stimolante |
| Codice ATC | N06BA09 |
| Nome commerciale | Strattera® (e generici). ⚠️ Vedi nota sulla disponibilità. |
Guardate l’ATC: N06BA09. È la stessa famiglia del metilfenidato (N06BA04) e della lisdexamfetamina (N06BA12). Ma l’atomoxetina non è uno psicostimolante, e non è una sostanza controllata. Ennesima conferma che l’ATC non è la farmacologia, e non è l’indicazione.
2Meccanismo: la noradrenalina, e il trucco della corteccia prefrontale
Dal RCP (§5.1): l’atomoxetina è un potente inibitore del trasportatore presinaptico della noradrenalina, «senza presentare un’azione diretta sui trasportatori della serotonina o della dopamina». Ha «un’affinità minima per altri recettori noradrenergici o per trasportatori o recettori di altri neurotrasmettitori». I due principali metaboliti ossidativi sono la 4-idrossiatomoxetina — che ha la stessa potenza dell’atomoxetina — e la N-desmetilatomoxetina.
Qui c’è un punto di neuroscienza che vale la pena spiegare bene, perché è bellissimo e quasi nessuno lo racconta.
L’atomoxetina non tocca la dopamina. Eppure funziona nell’ADHD, che è un disturbo in cui la dopamina prefrontale è centrale. Com’è possibile?
Perché nella corteccia prefrontale — e solo lì — la dopamina viene ricaptata in gran parte dal trasportatore della noradrenalina, non da quello della dopamina. È un’anomalia anatomica: il DAT, nella prefrontale, è scarso. Quindi bloccando il NET, l’atomoxetina alza sia la noradrenalina sia la dopamina — ma soltanto nella corteccia prefrontale.
Nel nucleus accumbens, dove il DAT abbonda, non succede niente. Nessun aumento di dopamina nel circuito del reward.
Ed è per questo che l’atomoxetina non dà euforia e non crea dipendenza: la stessa logica che avete visto nel pitolisant, ottenuta per una strada completamente diversa. Due molecole che non c’entrano nulla l’una con l’altra arrivano allo stesso posto — alzare la dopamina dove serve, e non dove fa danni.
La farmacologia, quando è elegante, è elegante così.
L’atomoxetina non tocca la dopamina. Eppure funziona nell’ADHD, che è un disturbo in cui la dopamina prefrontale è centrale. Com’è possibile?
Perché nella corteccia prefrontale — e solo lì — la dopamina viene ricaptata in gran parte dal trasportatore della noradrenalina, non da quello della dopamina. È un’anomalia anatomica: il DAT, nella prefrontale, è scarso. Quindi bloccando il NET, l’atomoxetina alza sia la noradrenalina sia la dopamina — ma soltanto nella corteccia prefrontale.
Nel nucleus accumbens, dove il DAT abbonda, non succede niente. Nessun aumento di dopamina nel circuito del reward.
Ed è per questo che l’atomoxetina non dà euforia e non crea dipendenza: la stessa logica che avete visto nel pitolisant, ottenuta per una strada completamente diversa. Due molecole che non c’entrano nulla l’una con l’altra arrivano allo stesso posto — alzare la dopamina dove serve, e non dove fa danni.
La farmacologia, quando è elegante, è elegante così.
3Indicazione autorizzata — e comprende gli adulti
«Strattera è indicato per il trattamento del Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattività (ADHD) nei bambini a partire dai 6 anni di età, negli adolescenti e negli adulti, come parte di un programma di trattamento multimodale.»
Il RCP aggiunge condizioni precise:
- Trattamento iniziato da uno specialista nel trattamento dell’ADHD: pediatra, neuropsichiatra infantile o psichiatra
- Diagnosi secondo DSM o ICD vigenti
- Negli adulti: deve essere confermata la presenza di sintomi preesistenti in età infantile. La conferma di terze parti è auspicabile, e il trattamento non deve essere iniziato se la verifica dei sintomi in età infantile non è possibile
Confrontiamo, perché è il cuore di tutta questa sezione.
Ritalin® — «Il metilfenidato non è autorizzato per l’uso in adulti con ADHD».
Medikinet® — indicato «nei bambini […] e negli adulti».
Strattera® — «nei bambini a partire dai 6 anni, negli adolescenti e negli adulti».
Lisdexamfetamina — non esiste in Italia.
Quattro documenti, quattro perimetri diversi. E il medico che prescrive è responsabile di sapere quale documento sta usando, non di quello che «si sa» genericamente sulla classe.
Questa non è pignoleria burocratica. È la differenza fra una prescrizione in indicazione e una off-label — con tutto quello che comporta in termini di consenso, rimborsabilità e responsabilità.
Ritalin® — «Il metilfenidato non è autorizzato per l’uso in adulti con ADHD».
Medikinet® — indicato «nei bambini […] e negli adulti».
Strattera® — «nei bambini a partire dai 6 anni, negli adolescenti e negli adulti».
Lisdexamfetamina — non esiste in Italia.
Quattro documenti, quattro perimetri diversi. E il medico che prescrive è responsabile di sapere quale documento sta usando, non di quello che «si sa» genericamente sulla classe.
Questa non è pignoleria burocratica. È la differenza fra una prescrizione in indicazione e una off-label — con tutto quello che comporta in termini di consenso, rimborsabilità e responsabilità.
4Posologia
| Popolazione | Dose iniziale | Mantenimento | Massimo |
|---|---|---|---|
| Fino a 70 kg | circa 0,5 mg/kg/die | circa 1,2 mg/kg/die «Dosi superiori a 1,2 mg/kg/die non hanno dimostrato benefici ulteriori» | — |
| Oltre 70 kg | 40 mg/die | 80 mg/die «Dosi superiori a 80 mg non hanno dimostrato benefici ulteriori» | 100 mg/die |
| Adulti | 40 mg/die | 80–100 mg/die |
Somministrazione in dose singola al mattino. Chi non ottiene una risposta soddisfacente — per tollerabilità (nausea, sonnolenza) o per efficacia — può passare a due somministrazioni.
La cosa che DEVE essere detta al paziente il primo giorno, altrimenti smette.
L’atomoxetina non funziona il primo giorno. E nemmeno il terzo. Non è un interruttore: è una rampa, che si costruisce in settimane.
Chi ha già preso un metilfenidato e passa all’atomoxetina si aspetta la stessa cosa. Non la trova. E conclude che «non funziona» — quando in realtà l’ha solo presa per troppo poco tempo.
Bisogna dirglielo prima. Non dopo. Non è un dettaglio comunicativo: è ciò che determina se il farmaco avrà o no la possibilità di funzionare.
Il rovescio della medaglia — e per certi pazienti è un rovescio bellissimo — è che copre le 24 ore. Nessun crollo pomeridiano, nessun rebound serale, nessun weekend «senza». Per un adulto che deve funzionare alle otto di sera con i figli, non alle undici del mattino in ufficio, questa può essere la differenza fra un farmaco utile e un farmaco inutile.
L’atomoxetina non funziona il primo giorno. E nemmeno il terzo. Non è un interruttore: è una rampa, che si costruisce in settimane.
Chi ha già preso un metilfenidato e passa all’atomoxetina si aspetta la stessa cosa. Non la trova. E conclude che «non funziona» — quando in realtà l’ha solo presa per troppo poco tempo.
Bisogna dirglielo prima. Non dopo. Non è un dettaglio comunicativo: è ciò che determina se il farmaco avrà o no la possibilità di funzionare.
Il rovescio della medaglia — e per certi pazienti è un rovescio bellissimo — è che copre le 24 ore. Nessun crollo pomeridiano, nessun rebound serale, nessun weekend «senza». Per un adulto che deve funzionare alle otto di sera con i figli, non alle undici del mattino in ufficio, questa può essere la differenza fra un farmaco utile e un farmaco inutile.
5Controindicazioni (RCP §4.3, elenco completo)
- Ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti
- Associazione con IMAO — e per almeno due settimane dopo la loro interruzione (e viceversa)
- Glaucoma ad angolo chiuso — l’atomoxetina è associata a un’aumentata incidenza di midriasi
- Gravi malattie cardiovascolari o cerebrovascolari — che il RCP elenca: ipertensione grave, insufficienza cardiaca, patologia arteriosa occlusiva, angina, cardiopatia congenita emodinamicamente significativa, cardiomiopatie, infarto del miocardio, aritmie potenzialmente pericolose per la vita, canalopatie; e fra quelle cerebrovascolari, aneurisma cerebrale o ictus
- Feocromocitoma, o una storia di feocromocitoma
6Avvertenze — le tre che contano davvero
| Ambito | Contenuto del RCP |
|---|---|
| Comportamento suicidario ⚠ | Riportati tentativi di suicidio e ideazione suicidaria. Negli studi in doppio cieco i casi sono stati non comuni, ma osservati più frequentemente nei bambini e negli adolescenti trattati con atomoxetina rispetto al placebo (nel quale non ci sono stati casi). ⭐ Negli adulti, invece, «non c’è stata differenza nella frequenza del comportamento suicidario tra atomoxetina e placebo». I pazienti vanno comunque attentamente monitorati per la comparsa o il peggioramento di comportamenti suicidari. |
| Fegato ⚠ | Danno epatico con enzimi e bilirubina elevati e ittero. Molto raramente: danno epatico grave, inclusa insufficienza epatica acuta. Il RCP è tassativo: in caso di ittero o di esami che indichino danno epatico, il farmaco deve essere interrotto e non deve essere somministrato nuovamente. |
| Morte improvvisa | Il RCP dedica una sezione specifica agli eventi cardiovascolari — coerente con l’ampiezza delle controindicazioni cardiache |
| Sintomi psicotici | Segnalati, come per gli altri farmaci per l’ADHD |
| CYP2D6 ⚠ | Circa il 7% della popolazione caucasica ha un genotipo con CYP2D6 non funzionale (metabolizzatori lenti): in questi pazienti l’esposizione è nettamente più alta. Attenzione anche ai farmaci che inibiscono il CYP2D6 — a partire da fluoxetina e paroxetina, che troverete fra gli antidepressivi di questo stesso repertorio e che in un paziente con ADHD e depressione sono una co-prescrizione tutt’altro che teorica. |
Sull’ittero, una raccomandazione operativa che vale più di dieci righe di teoria.
Il danno epatico grave è molto raro. Ma è imprevedibile, non dose-dipendente, e il RCP dice esplicitamente che dopo un episodio non si riprova. Mai.
Quindi: al paziente (o al genitore) si dice, in parole semplici, che se compaiono urine scure, occhi o pelle gialli, prurito diffuso, dolore al fianco destro, stanchezza inspiegabile, si sospende e si chiama.
Non serve un monitoraggio ematico di routine imposto dal RCP. Serve un paziente informato. Che è quasi sempre il presidio di sicurezza migliore che abbiamo.
Il danno epatico grave è molto raro. Ma è imprevedibile, non dose-dipendente, e il RCP dice esplicitamente che dopo un episodio non si riprova. Mai.
Quindi: al paziente (o al genitore) si dice, in parole semplici, che se compaiono urine scure, occhi o pelle gialli, prurito diffuso, dolore al fianco destro, stanchezza inspiegabile, si sospende e si chiama.
Non serve un monitoraggio ematico di routine imposto dal RCP. Serve un paziente informato. Che è quasi sempre il presidio di sicurezza migliore che abbiamo.
Nota metodologica. Indicazione (ADHD dai 6 anni, negli adolescenti E NEGLI ADULTI, con conferma retrospettiva dei sintomi infantili e conferma di terze parti auspicabile), posologia (0,5 → 1,2 mg/kg sotto i 70 kg; 40 → 80 mg sopra i 70 kg; adulti 40 → 80–100 mg; massimo 100 mg/die), le cinque controindicazioni (IMAO, glaucoma ad angolo chiuso, gravi malattie cardio/cerebrovascolari, feocromocitoma, ipersensibilità), le avvertenze su comportamento suicidario (con la distinzione verbatim fra età pediatrica e adulti) e su danno epatico grave con divieto di riesposizione, il dato del 7% di metabolizzatori lenti CYP2D6 e le citazioni del §5.1 sull’inibizione selettiva del trasportatore della noradrenalina sono estratti dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di Strattera® depositato presso AIFA e consultabile al link in testa alla pagina. ⚠️ Nota sulla disponibilità: risulta che Eli Lilly abbia interrotto la commercializzazione di alcune formulazioni di Strattera® in Italia; la disponibilità effettiva delle singole confezioni va verificata caso per caso — il principio attivo resta autorizzato ed esistono equivalenti. L’atomoxetina è inoltre soggetta a Piano Terapeutico AIFA (registro web). La spiegazione del perché l’inibizione del NET aumenti la dopamina nella sola corteccia prefrontale (scarsità di DAT in quella regione) è neuroscienza consolidata, esterna al RCP e dichiarata come tale. Formula bruta e peso molecolare sono calcolati dalla struttura chimica della base libera. Questa scheda è materiale di consultazione per professionisti e non sostituisce il giudizio clinico né il foglio illustrativo. In caso di discrepanza prevale il RCP aggiornato, non questa sintesi.
Documentazione ufficiale
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.