Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antidepressivi
Iperico
È la dimostrazione più netta che «naturale» non significa «senza rischi». E il problema è che nessun paziente vi dirà spontaneamente che lo sta prendendo.
1Struttura e proprietà chimiche
L’iperico non è un principio attivo: è un estratto secco di Hypericum perforatum L. — una miscela di decine di composti. Il RCP italiano non parla di «iperico» ma di uno specifico estratto standardizzato, l’LI 160. È una distinzione che ha conseguenze cliniche reali: due prodotti a base di iperico possono avere composizioni — e quindi effetti, e interazioni — sensibilmente diversi.
2Storia
L’Hypericum perforatum è usato in Europa da millenni. Il nome «erba di San Giovanni» viene dalla fioritura intorno al solstizio d’estate; per secoli è stato considerato una pianta contro i «demoni» — che nel lessico premoderno significa anche, e forse soprattutto, contro la malinconia.
Negli anni Novanta diventa uno dei fitoterapici più venduti al mondo, sostenuto da studi tedeschi che ne mostrano l’efficacia nella depressione lieve-moderata. Poi, alla fine del decennio, arriva la doccia fredda: l’iperico non è un rimedio innocuo. È uno dei più potenti induttori enzimatici che si conoscano — e nel 2000 la letteratura registra rigetti di trapianto d’organo in pazienti che avevano cominciato ad assumerlo di propria iniziativa, azzerando i livelli di ciclosporina.
L’iperico è la dimostrazione più netta che «naturale» non significa «senza rischi». È un farmaco a tutti gli effetti, con un profilo di interazioni più pericoloso di quello della maggior parte degli antidepressivi di sintesi. E il problema strutturale è che, essendo largamente disponibile senza ricetta come integratore, il medico spesso non sa che il paziente lo sta assumendo. Non compare in nessuna riconciliazione farmacologica, perché nessuno lo dichiara — è «solo un’erba».
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
Nervaxon è indicato per il trattamento di sindromi depressive di grado lieve-moderato.
Il RCP è esplicito su cosa non è: «Non assumere in caso di gravi episodi depressivi.» Non è un’avvertenza — è una controindicazione formale.
4Nomi commerciali
In Italia, come medicinale registrato con RCP: Nervaxon® (Dr. Willmar Schwabe), compresse rivestite contenenti 300 mg di estratto secco di Hypericum perforatum L. (estratto LI 160).
Esistono inoltre numerosi integratori a base di iperico, venduti liberamente: non sono medicinali, non hanno un RCP, e la loro standardizzazione non è garantita. Le interazioni descritte qui sotto valgono anche per loro.
5Posologia
| Voce | Indicazione del RCP |
|---|---|
| Adulti | 1 compressa 2-3 volte al giorno, con un po’ d’acqua |
| Anziani | Nessun aggiustamento posologico necessario |
| Latenza dell’effetto | L’effetto antidepressivo si evidenzia di solito dopo 10-14 giorni |
| Durata raccomandata | 4 settimane. Trattamenti più lunghi a discrezione del medico |
| Sotto i 18 anni | Non raccomandato |
| Insufficienza renale o epatica | Cautela — non esistono dati di sicurezza |
Il RCP aggiunge: consultare un medico se i sintomi persistono. Ed è un punto non banale, perché il vero rischio dell’automedicazione con iperico non è farmacologico — è che una depressione che sta peggiorando venga trattata per mesi con qualcosa che non basta, senza che nessuno la veda.
6Interazioni e controindicazioni — la parte più importante
Il RCP vieta l’associazione con i principi attivi metabolizzati da CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 o trasportati dalla P-glicoproteina. In particolare:
- Antiretrovirali anti-HIV — es. indinavir, nevirapina
- Inibitori della proteasi per l’epatite C — es. telaprevir
- Immunosoppressori — ciclosporina, tacrolimus
- Citostatici — irinotecan, imatinib e altri inibitori delle protein-chinasi, alcaloidi della vinca, taxani, etoposide, ciclofosfamide
- Anticoagulanti orali cumarinici — warfarin
- Altri antidepressivi
Inoltre: fotosensibilità nota della cute; gravi episodi depressivi; gravidanza e allattamento.
Guardate quell’elenco e leggetelo per quello che è: trapiantati, sieropositivi, pazienti oncologici, pazienti scoagulati. Sono le quattro popolazioni per cui una riduzione delle concentrazioni plasmatiche del farmaco non è un fastidio — è un rigetto, una resistenza virale, una recidiva, una trombosi.
Il RCP prescrive che le donne che usano contraccettivi ormonali siano informate della possibilità di sanguinamenti intermestruali dovuti all’interazione. Il sanguinamento è il segnale; il rischio è il fallimento contraccettivo. L’iperico induce il metabolismo degli estroprogestinici, e ci sono gravidanze indesiderate documentate in letteratura riconducibili proprio a questo. È una domanda che va fatta attivamente — «prende integratori?» — perché nessuna paziente vi dirà spontaneamente di prendere «un’erba per l’umore».
Il meccanismo. L’iperforina (Figura 1) è un potente agonista del recettore nucleare PXR, che governa la trascrizione del CYP3A4 e della P-glicoproteina. L’iperico non compete per l’enzima: ne fa produrre di più. È per questo che l’effetto si instaura in giorni — e, cosa che si dimentica spesso, impiega giorni-settimane a esaurirsi dopo la sospensione.
7Farmacodinamica
Categoria: altri antidepressivi, ATC N06AX25.
Il RCP descrive quanto emerge dagli studi preclinici sull’estratto LI 160: inibizione dell’uptake sinaptico di noradrenalina e serotonina in preparazioni di cervello di ratto e topo, e una retro-regolazione (down-regulation) dei recettori serotoninici. Nei modelli comportamentali si osservano effetti tipici degli antagonisti della reserpina.
Notate come è formulato il RCP: gli effetti sono descritti in preparazioni animali. È onesto, ed è il massimo che si possa dire. L’estratto contiene decine di composti, l’iperforina inibisce la ricaptazione in vitro ma con potenza modesta, e nessuno ha mai dimostrato in modo convincente quale costituente — o quale combinazione — produca l’effetto clinico. È il problema costitutivo della fitoterapia: quando il farmaco è una miscela, l’unica cosa che si può studiare davvero è la miscela.
8Effetti collaterali
Sul piano degli effetti diretti — a differenza delle interazioni — l’iperico è ben tollerato. Il RCP classifica tutte le reazioni come rare.
| Apparato | Manifestazioni |
|---|---|
| Gastrointestinale | Nausea, dolore addominale, diarrea |
| Generale | Affaticamento |
| Psichiatrico | Irrequietezza, vertigini; ideazione e comportamento suicidario |
| Cute e sistema immunitario | Reazioni allergiche (prurito, orticaria); fotosensibilizzazione, specialmente nei soggetti con pelle chiara |
È l’ipericina a farlo: assorbe la luce e genera specie reattive nella cute. Il RCP dà l’istruzione precisa: in caso di comparsa di eritema, sospendere Nervaxon e l’esposizione alla luce. Il paziente va avvertito prima dell’estate, non dopo la scottatura — e in particolare va avvertito se ha la carnagione chiara, se fa lampade, o se sta già assumendo altri farmaci fotosensibilizzanti.
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.