Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Dipendenze
Metadone
Non ha lo scheletro della morfina: è una molecola flessibile e artificiale che, ripiegandosi, ne assume la forma. Il recettore non riconosce la famiglia chimica, riconosce la forma. E il metadone non sostituisce una droga con un altra: sostituisce una curva con un altra curva.
Denominazione comuneMetadone cloridrato
Formula brutaC21H27NO
Peso molecolare309,45 g/mol
Codice ATCN07BC02
Il metadone è il farmaco più frainteso che io conosca. E l’incomprensione ha un nome: «sostituire una droga con un’altra».
Ve la siete sentita dire tutti. Magari l’avete pensata. È una frase che suona di buon senso, e invece è farmacologicamente sbagliata — e le persone che ci credono muoiono più di quelle che non ci credono. Letteralmente.
Perché la differenza fra eroina e metadone non sta nella molecola. Sta in una curva: quella della concentrazione plasmatica nel tempo.
L’eroina, endovena, ha un picco che sale in secondi. Quel picco è il rush, è il rinforzo, è ciò che scolpisce la dipendenza nel cervello. Poi crolla, e in otto ore c’è l’astinenza. Il tossicodipendente da eroina vive dentro una montagna russa: euforia, crollo, astinenza, ricerca disperata, euforia. Tre o quattro volte al giorno. Tutta la vita ci gira intorno.
Il metadone, orale, ha un’emivita di 15–60 ore — lo dice il RCP. Una dose al giorno. Nessun picco, nessun crollo. La curva si appiattisce.
E su quella curva piatta — solo lì — una persona può tornare a lavorare, a essere genitore, a curarsi l’epatite, a fare psicoterapia. Non perché il metadone la guarisca. Perché le restituisce le ventiquattro ore della giornata, che l’eroina le aveva rubate.
Sostituire una droga con un’altra? No. È sostituire una curva con un’altra curva. E questa, in medicina delle dipendenze, è la differenza fra la vita e la morte.
Ve la siete sentita dire tutti. Magari l’avete pensata. È una frase che suona di buon senso, e invece è farmacologicamente sbagliata — e le persone che ci credono muoiono più di quelle che non ci credono. Letteralmente.
Perché la differenza fra eroina e metadone non sta nella molecola. Sta in una curva: quella della concentrazione plasmatica nel tempo.
L’eroina, endovena, ha un picco che sale in secondi. Quel picco è il rush, è il rinforzo, è ciò che scolpisce la dipendenza nel cervello. Poi crolla, e in otto ore c’è l’astinenza. Il tossicodipendente da eroina vive dentro una montagna russa: euforia, crollo, astinenza, ricerca disperata, euforia. Tre o quattro volte al giorno. Tutta la vita ci gira intorno.
Il metadone, orale, ha un’emivita di 15–60 ore — lo dice il RCP. Una dose al giorno. Nessun picco, nessun crollo. La curva si appiattisce.
E su quella curva piatta — solo lì — una persona può tornare a lavorare, a essere genitore, a curarsi l’epatite, a fare psicoterapia. Non perché il metadone la guarisca. Perché le restituisce le ventiquattro ore della giornata, che l’eroina le aveva rubate.
Sostituire una droga con un’altra? No. È sostituire una curva con un’altra curva. E questa, in medicina delle dipendenze, è la differenza fra la vita e la morte.
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Metadone (come cloridrato) |
|---|---|
| Formula bruta (base libera) | C21H27NO |
| Peso molecolare (base libera) | 309,45 g/mol |
| Classe | Agonista pieno dei recettori oppioidi μ — difenilpropilammina di sintesi |
| Codice ATC | N07BC02 |
| Emivita di eliminazione | 15–60 ore — con «ampie variazioni interindividuali» |
Guardate la struttura, perché racconta una storia.
Morfina, eroina, codeina, ossicodone: tutti hanno lo scheletro morfinanico, quella gabbia rigida a più anelli che viene dal papavero. Il metadone no. È una molecola flessibile, lineare, completamente artificiale, senza nessuna parentela chimica con l’oppio.
Eppure si infila nel recettore μ e lo attiva come se niente fosse.
È la dimostrazione più elegante di un principio che dovremmo tenere sempre a mente: il recettore non riconosce la famiglia chimica, riconosce la FORMA. Il metadone, in soluzione, si ripiega su se stesso e assume la conformazione della morfina. È un impostore perfetto — nato in Germania negli anni Quaranta, peraltro, come analgesico.
E la sua storia dice qualcosa anche di più: che una molecola può nascere per una ragione e diventare, mezzo secolo dopo, lo strumento di salute pubblica più efficace che abbiamo in un campo che nessuno aveva previsto.
Morfina, eroina, codeina, ossicodone: tutti hanno lo scheletro morfinanico, quella gabbia rigida a più anelli che viene dal papavero. Il metadone no. È una molecola flessibile, lineare, completamente artificiale, senza nessuna parentela chimica con l’oppio.
Eppure si infila nel recettore μ e lo attiva come se niente fosse.
È la dimostrazione più elegante di un principio che dovremmo tenere sempre a mente: il recettore non riconosce la famiglia chimica, riconosce la FORMA. Il metadone, in soluzione, si ripiega su se stesso e assume la conformazione della morfina. È un impostore perfetto — nato in Germania negli anni Quaranta, peraltro, come analgesico.
E la sua storia dice qualcosa anche di più: che una molecola può nascere per una ragione e diventare, mezzo secolo dopo, lo strumento di salute pubblica più efficace che abbiamo in un campo che nessuno aveva previsto.
2Indicazioni autorizzate — sono due, e vanno distinte
«Sindromi dolorose di entità severa in pazienti che non rispondono più a un trattamento sequenziale con farmaci analgesici, antinfiammatori non steroidei, steroidei, oppioidi deboli.
Trattamento di disassuefazione da narcotico-stupefacenti. Il trattamento disintossicante e il trattamento di mantenimento devono essere eseguiti sotto controllo medico.»
E poi il RCP scrive una frase che vale tutta la scheda:
«Se il metadone viene somministrato per il trattamento dell’eroino-dipendenza per più di tre settimane, il procedimento passa dal trattamento della sindrome acuta d’astinenza alla terapia di mantenimento.»
E ancora: dopo tre settimane «il procedimento viene considerato non più di disintossicazione […] ma di mantenimento, anche se lo scopo e l’intento possono essere l’eventuale astinenza totale».
Fermatevi su quest’ultima subordinata, perché è di una lucidità quasi crudele. Il RCP sta dicendo: le tue intenzioni non contano. Puoi anche raccontarti che è una disintossicazione lunga, che «poi lo togliamo». Dopo tre settimane, farmacologicamente e legalmente, è mantenimento. Punto.
È una lezione che va oltre il metadone. In medicina delle dipendenze — e nella medicina in generale — conta quello che si fa, non quello che si dice di voler fare.
«Se il metadone viene somministrato per il trattamento dell’eroino-dipendenza per più di tre settimane, il procedimento passa dal trattamento della sindrome acuta d’astinenza alla terapia di mantenimento.»
E ancora: dopo tre settimane «il procedimento viene considerato non più di disintossicazione […] ma di mantenimento, anche se lo scopo e l’intento possono essere l’eventuale astinenza totale».
Fermatevi su quest’ultima subordinata, perché è di una lucidità quasi crudele. Il RCP sta dicendo: le tue intenzioni non contano. Puoi anche raccontarti che è una disintossicazione lunga, che «poi lo togliamo». Dopo tre settimane, farmacologicamente e legalmente, è mantenimento. Punto.
È una lezione che va oltre il metadone. In medicina delle dipendenze — e nella medicina in generale — conta quello che si fa, non quello che si dice di voler fare.
3Posologia
Solo per via orale. Il RCP è esplicito: la soluzione «non deve essere usata per iniezione».
| Indicazione | Posologia |
|---|---|
| Dolore severo | Media adulti 5–20 mg, una o più volte al giorno, secondo gravità e risposta. Nei pazienti tolleranti agli oppioidi può essere necessario superare la dose usuale |
| Astinenza da oppioidi | «Inizialmente una sola dose di 15–20 mg di metadone sarà spesso sufficiente per sopprimere i sintomi di astinenza» |
| Sospensione | Quando il paziente non necessita più della terapia, ridurre gradualmente per prevenire i sintomi di astinenza |
⚠ L’errore che uccide, e che va capito una volta per tutte.
L’emivita del metadone è di 15–60 ore. Ma la durata del suo effetto soggettivo, all’inizio, è molto più breve — poche ore.
Cosa succede allora? Il paziente in induzione non sente niente, pensa che la dose sia bassa, e chiede di aumentare. Se lo si accontenta troppo in fretta, il farmaco si accumula — perché lo steady-state, con un’emivita così lunga, arriva in giorni, non in ore.
Risultato: al terzo, quarto, quinto giorno la concentrazione plasmatica sale mentre il paziente dorme. E la depressione respiratoria arriva di notte, quando non c’è nessuno a guardarlo.
La prima settimana di induzione al metadone è il momento di massimo rischio di morte di tutto il trattamento — e il rischio non viene dall’eroina: viene da noi. Da un aumento di dose fatto troppo presto per accontentare un paziente che stava male.
«Start low, go slow» non è una formula da manuale. È la ragione per cui certe persone sono ancora vive.
L’emivita del metadone è di 15–60 ore. Ma la durata del suo effetto soggettivo, all’inizio, è molto più breve — poche ore.
Cosa succede allora? Il paziente in induzione non sente niente, pensa che la dose sia bassa, e chiede di aumentare. Se lo si accontenta troppo in fretta, il farmaco si accumula — perché lo steady-state, con un’emivita così lunga, arriva in giorni, non in ore.
Risultato: al terzo, quarto, quinto giorno la concentrazione plasmatica sale mentre il paziente dorme. E la depressione respiratoria arriva di notte, quando non c’è nessuno a guardarlo.
La prima settimana di induzione al metadone è il momento di massimo rischio di morte di tutto il trattamento — e il rischio non viene dall’eroina: viene da noi. Da un aumento di dose fatto troppo presto per accontentare un paziente che stava male.
«Start low, go slow» non è una formula da manuale. È la ragione per cui certe persone sono ancora vive.
4⚠ Il cuore: QT e torsione di punta
«Nel corso del trattamento con metadone sono stati riportati casi di prolungamento dell’intervallo QT e torsione di punta, particolarmente ad alte dosi > 100 mg/die. Il metadone dovrebbe essere somministrato con cautela a pazienti a rischio per l’insorgenza di prolungamento dell’intervallo QT, ad esempio in caso di anamnesi positiva per prolungamento QT, malattie cardiache a uno stadio avanzato, trattamento concomitante con farmaci che possono prolungare il QT.»
Questo è il punto in cui la psichiatria e la medicina delle dipendenze si scontrano, e va detto ad alta voce.
La soglia è 100 mg/die. E molti pazienti in mantenimento stanno sopra i 100 mg — perché è lì che il blocco dei recettori è sufficiente a spegnere il craving.
Ora aggiungete che questi pazienti hanno spessissimo una doppia diagnosi. E che noi psichiatri, per quella doppia diagnosi, prescriviamo… antipsicotici. E gli antipsicotici — l’aloperidolo, la ziprasidona, l’amisulpride, la tioridazina che per questo è stata ritirata — prolungano il QT.
Sommare 120 mg di metadone e un antipsicotico QT-prolungante in un paziente magari ipokaliemico perché vomita, malnutrito, epatopatico per l’HCV, che magari beve anche, è una ricetta per la torsione di punta.
L’ECG in questi pazienti non è medicina difensiva. È il minimo. E la scelta dell’antipsicotico, in un paziente in mantenimento metadonico, si fa guardando il QT prima di guardare l’efficacia.
La soglia è 100 mg/die. E molti pazienti in mantenimento stanno sopra i 100 mg — perché è lì che il blocco dei recettori è sufficiente a spegnere il craving.
Ora aggiungete che questi pazienti hanno spessissimo una doppia diagnosi. E che noi psichiatri, per quella doppia diagnosi, prescriviamo… antipsicotici. E gli antipsicotici — l’aloperidolo, la ziprasidona, l’amisulpride, la tioridazina che per questo è stata ritirata — prolungano il QT.
Sommare 120 mg di metadone e un antipsicotico QT-prolungante in un paziente magari ipokaliemico perché vomita, malnutrito, epatopatico per l’HCV, che magari beve anche, è una ricetta per la torsione di punta.
L’ECG in questi pazienti non è medicina difensiva. È il minimo. E la scelta dell’antipsicotico, in un paziente in mantenimento metadonico, si fa guardando il QT prima di guardare l’efficacia.
5Controindicazioni (RCP, elenco)
- Ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti
- Stipsi grave
- Cardiopatie organiche
- Compromissione grave della funzionalità epatica e renale
- Diabete non compensato · Porfiria
- Allattamento
- Ipotensione · Ipertensione intracranica · Traumi cranioencefalici
- Attacco asmatico acuto · BPCO · Insufficienza respiratoria
Cautela e dose iniziale ridotta negli anziani e debilitati e nei pazienti con ipotiroidismo, morbo di Addison, ipertrofia prostatica, stenosi uretrale.
Attenzione a un punto tecnico che salva vite: il RCP ricorda che «in un individuo con dipendenza fisica da narcotici, la somministrazione della dose abituale di un antagonista dei narcotici scatenerà una sindrome acuta di astinenza». Vale per il naloxone (che troverete in questa stessa sezione) e vale per il naltrexone: in un paziente in mantenimento metadonico non si danno antagonisti, se non si è pronti a gestirne le conseguenze.
6Perché questo farmaco esiste — e perché va difeso
Chiudo con una cosa che non è nel RCP, ma che è il motivo per cui questa scheda è stata scritta.
Il trattamento con agonisti oppioidi — metadone e buprenorfina — è, insieme ai vaccini e all’acqua potabile, uno degli interventi di salute pubblica meglio documentati della storia della medicina. Riduce la mortalità, riduce le overdose, riduce l’HIV e l’HCV, riduce la criminalità, e tiene le persone in cura.
E nonostante questo è, ancora oggi, uno dei trattamenti più stigmatizzati che abbiamo. Dai familiari. Dai pazienti stessi. E — diciamolo — da molti colleghi, che lo somministrano con un moralismo mal dissimulato, come se fosse una concessione fatta a una persona che «non ce l’ha fatta».
Il metadone non è un premio di consolazione. Non è la sconfitta della guarigione. È il farmaco che tiene in vita una persona abbastanza a lungo perché la guarigione diventi possibile.
E chi lo scala troppo in fretta per compiacere l’idea che qualcuno si è fatto della «vera astinenza» non sta liberando nessuno. Sta solo aumentando, statisticamente, la probabilità che quella persona muoia di overdose dopo — perché la tolleranza, una volta persa, non protegge più.
Diciamolo chiaramente: il farmaco non è il problema. Il problema è quello che pensiamo del farmaco.
Il trattamento con agonisti oppioidi — metadone e buprenorfina — è, insieme ai vaccini e all’acqua potabile, uno degli interventi di salute pubblica meglio documentati della storia della medicina. Riduce la mortalità, riduce le overdose, riduce l’HIV e l’HCV, riduce la criminalità, e tiene le persone in cura.
E nonostante questo è, ancora oggi, uno dei trattamenti più stigmatizzati che abbiamo. Dai familiari. Dai pazienti stessi. E — diciamolo — da molti colleghi, che lo somministrano con un moralismo mal dissimulato, come se fosse una concessione fatta a una persona che «non ce l’ha fatta».
Il metadone non è un premio di consolazione. Non è la sconfitta della guarigione. È il farmaco che tiene in vita una persona abbastanza a lungo perché la guarigione diventi possibile.
E chi lo scala troppo in fretta per compiacere l’idea che qualcuno si è fatto della «vera astinenza» non sta liberando nessuno. Sta solo aumentando, statisticamente, la probabilità che quella persona muoia di overdose dopo — perché la tolleranza, una volta persa, non protegge più.
Diciamolo chiaramente: il farmaco non è il problema. Il problema è quello che pensiamo del farmaco.
Nota metodologica. Le due indicazioni (sindromi dolorose severe non responsive; trattamento di disassuefazione da narcotico-stupefacenti), la regola delle tre settimane (oltre le quali il trattamento «passa […] alla terapia di mantenimento», verbatim), la posologia (dolore 5–20 mg; astinenza dose iniziale 15–20 mg, verbatim; sospensione graduale), l’emivita di eliminazione di 15–60 ore con «ampie variazioni interindividuali», il divieto di somministrazione iniettiva della soluzione orale, l’elenco delle controindicazioni, l’avvertenza sulla dose iniziale ridotta nell’anziano e nel debilitato, il richiamo al fatto che un antagonista scatena astinenza acuta nel dipendente fisico, e la citazione verbatim su prolungamento del QT e torsione di punta, «particolarmente ad alte dosi > 100 mg/die», sono estratti dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di una specialità a base di metadone cloridrato depositato presso AIFA e consultabile al link in testa alla pagina. Il ragionamento sulla differenza fra la curva farmacocinetica dell’eroina e quella del metadone, il rischio di accumulo nella prima settimana di induzione, il fatto che il metadone non abbia scheletro morfinanico e assuma in soluzione una conformazione morfino-simile, e le considerazioni di salute pubblica sul trattamento con agonisti oppioidi sono farmacologia e letteratura consolidate, esterne al RCP e dichiarate come tali. L’interazione con gli antipsicotici QT-prolunganti è una deduzione clinica che combina l’avvertenza del RCP del metadone con quelle dei RCP degli antipsicotici, verificati separatamente in questo stesso repertorio. Formula bruta e peso molecolare sono calcolati dalla struttura chimica della base libera. Questa scheda è materiale di consultazione per professionisti e non sostituisce il giudizio clinico né il foglio illustrativo. In caso di discrepanza prevale il RCP aggiornato, non questa sintesi.
Documentazione ufficiale
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.