Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antidepressivi
Mianserina
Un paziente in mianserina che ha mal di gola non ha, fino a prova contraria, una faringite.
1Struttura e proprietà chimiche
La mianserina è una piperazino-azepina tetraciclica. Il RCP italiano la descrive con una precisione che merita di essere citata: appartiene a una serie di composti la cui struttura «differisce da quella degli antidepressivi triciclici» perché manca la catena laterale di base cui è legata l’attività anticolinergica dei composti triciclici.
È esattamente questo il punto. L’anello in più non è un ornamento: chiude la catena aminoalchilica laterale dentro la struttura. E una catena chiusa non può più andare a occupare il recettore muscarinico.
Se la formula vi sembra familiare, è perché la mirtazapina è la mianserina con un atomo di azoto in più in uno degli anelli — è l’aza-analogo. Stessa idea, stesso meccanismo, ma sviluppata vent’anni dopo e con un profilo di sicurezza ematologica migliore. La mianserina è il prototipo; la mirtazapina è la versione che è rimasta in prima linea.
2Storia
Sviluppata dalla Organon negli anni Settanta, la mianserina è il primo antidepressivo progettato deliberatamente per non essere un triciclico. L’obiettivo dichiarato era togliere l’anticolinergico e la cardiotossicità — e ci riuscì.
Rimase, però, un problema che nessuno aveva previsto: la discrasia ematica. Casi di agranulocitosi, rari ma reali, hanno accompagnato la molecola per tutta la sua carriera e hanno finito per confinarla in seconda linea. Quando la Organon stessa, nel 1994, immise in commercio la mirtazapina — l’aza-analogo — lo fece anche per questo.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
Lantanon è indicato nella terapia della depressione, e in particolare nelle forme:
- depressione endogena;
- depressione reattiva;
- depressione ansiosa;
- melanconia involutiva;
- depressione associata a disturbi somatici.
È una nosografia d’epoca — «melanconia involutiva» non compare in nessun manuale diagnostico attuale — ma il messaggio clinico si legge bene: la mianserina è pensata per la depressione con ansia e per il paziente medicalmente complesso.
4Nomi commerciali
In Italia: Lantanon®, compresse rivestite con film da 30 mg (mianserina cloridrato). Disponibile anche in formulazioni generiche.
5Posologia
| Voce | Indicazione del RCP |
|---|---|
| Dose iniziale (adulti) | 30 mg/die, poi adattamento secondo la risposta clinica |
| Dose efficace abituale | 30-90 mg/die; nella maggior parte dei casi 60 mg/die è sufficiente |
| Dose massima tollerata | Fino a 120 mg/die risultano ben tollerati |
| Modalità | In dosi divise o preferibilmente in unica dose serale (per il favorevole effetto sul sonno), fino a un massimo di 60 mg al momento di coricarsi |
| Tempo di risposta | Una dose adeguata deve produrre risposta entro 2-4 settimane. Se non c’è risposta nelle 2-4 settimane successive all’aumento, interrompere |
| Mantenimento | Proseguire diversi mesi dopo il miglioramento iniziale |
| Anziani | Dose ridotta, individualizzata |
| Sotto i 18 anni | Non deve essere utilizzato |
Nota la regola di stop: il RCP dà un criterio esplicito di fallimento terapeutico — 2-4 settimane a dose adeguata, poi altre 2-4 dopo l’aumento, e se non succede nulla si smette. È una chiarezza rara nei foglietti illustrativi, e va rispettata: continuare per mesi un antidepressivo che non ha mai funzionato è uno degli errori più comuni della pratica.
La brusca interruzione può causare, raramente, una sindrome da interruzione.
6Farmacocinetica
| Parametro | Valore |
|---|---|
| Assorbimento | Rapido e buono; picco plasmatico entro 3 ore |
| Biodisponibilità | Circa 20% (marcato primo passaggio) |
| Legame proteico | Circa 95% |
| Emivita di eliminazione | 21-61 ore — sufficiente a giustificare la monosomministrazione |
| Steady state | 6 giorni |
| Metabolismo | Demetilazione e ossidazione, seguite da coniugazione |
| Eliminazione | Urine e feci in 7-9 giorni |
- Mania.
- Grave malattia epatica.
- Ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti.
7Farmacodinamica
Categoria: antidepressivi, ATC N06AX03. Il RCP descrive il meccanismo con precisione:
- Blocco degli autorecettori α₂ presinaptici — che sono il freno sul rilascio di noradrenalina. Toglierlo significa aumentare la neurotrasmissione noradrenergica centrale.
- Inibizione della ricaptazione della noradrenalina.
- Interazioni con i recettori della serotonina nel sistema nervoso centrale (antagonismo 5-HT₂ e 5-HT₃).
Il RCP aggiunge che la mianserina possiede proprietà ansiolitiche e di miglioramento del sonno — importanti nel paziente depresso con ansia o insonnia — e che l’efficacia antidepressiva è stata dimostrata in studi controllati verso placebo.
È la ragione per cui la mianserina — e la mirtazapina dopo di lei — sopravvivono. Non c’è la catena laterale, quindi non c’è il blocco muscarinico: niente secchezza delle fauci, niente ritenzione urinaria, niente delirium nell’anziano, niente ileo. E non c’è il blocco dei canali del sodio cardiaci: il sovradosaggio, a differenza di quello dei triciclici, non è tipicamente letale. In un paziente cardiopatico, o anziano, o con un’ipertrofia prostatica, questo cambia tutto.
8Effetti collaterali
Il RCP § 4.4 avverte: in corso di terapia con Lantanon sono stati segnalati casi di depressione midollare con piastrinopenia, agranulocitosi o granulocitopenia.
E dà l’istruzione operativa, che è semplice e va data al paziente parola per parola: se compaiono sintomi di infezione — febbre, stomatite, mal di gola o altri fenomeni infiammatori — il trattamento deve essere interrotto e va eseguito subito un esame emocromocitometrico completo. Non «valutare»; non «considerare». Interrompere e fare l’emocromo. Un paziente in mianserina che ha mal di gola non ha, fino a prova contraria, una faringite.
| Apparato | Manifestazioni |
|---|---|
| Emolinfopoietico | Discrasia ematica: piastrinopenia, granulocitopenia, agranulocitosi |
| Metabolismo | Aumento di peso |
| Psichiatrico | Ipomania |
| Sistema nervoso | Sedazione; convulsioni; ipercinesia (sindrome delle gambe senza riposo); sindrome neurolettica maligna |
| Cardiaco | Bradicardia dopo la dose iniziale; prolungamento del QT; torsioni di punta |
| Vascolare | Ipotensione |
| Epatobiliare | Aumento degli enzimi epatici, ittero, epatite, funzionalità epatica anormale |
| Cute | Esantema |
| Muscoloscheletrico | Artralgia |
Il RCP fa un’osservazione clinicamente preziosa, che quasi nessun altro foglietto illustrativo si prende la briga di fare: la sedazione compare all’inizio del trattamento e diminuisce col proseguire della terapia. E aggiunge — testualmente — che «la riduzione della dose di solito non porta a minore sedazione ma può compromettere l’efficacia antidepressiva». Vale a dire: se il paziente è sedato, non abbassate la dose. Aspettate. È lo stesso comportamento paradossale della mirtazapina, e per la stessa ragione: l’antistaminico satura a dosi basse, il noradrenergico no.
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.