Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Nutraceutici
Probiotici
Dire «i probiotici funzionano» ha lo stesso valore semantico di dire «gli animali sono utili». La parte più potente della psichiatria non sta in una capsula: sta in come vivete.
Le schede dei farmaci di questo repertorio si basano su un RCP depositato presso AIFA. Qui no. Per l’uso psichiatrico di cui si parla non esiste alcuna indicazione terapeutica autorizzata. Nessuna di queste sostanze è un antidepressivo; nessuna sostituisce una terapia. Quello che leggerete è letteratura scientifica valutata criticamente, non un documento regolatorio.
Sono qui perché la fuffa non si combatte ignorandola: si combatte smontandola con i dati.
Chi si occupa di divulgazione ha un dovere in più: essere spietato soprattutto con le proprie idee preferite. Se non lo fai, non stai divulgando: stai facendo il tifo.
Quindi mettiamoci comodi, perché qui c’è tutto: della biologia bellissima e vera, e sopra un castello di promesse che quella biologia non regge.
1Il problema strutturale: qui la molecola non esiste proprio
| Che cos’è un probiotico | Un microrganismo vivo — non una molecola. Lactobacillus, Bifidobacterium e altri ceppi |
|---|---|
| Molecola rappresentativa | Acido butirrico (butirrato) — un metabolita, non il probiotico |
| Formula bruta | C4H8O2 |
| Peso molecolare | 88,11 g/mol |
| Stato in Italia | ⚠ Integratore alimentare. Nessuna indicazione psichiatrica autorizzata |
Tutte le altre schede di questo repertorio hanno una molecola. Anche l’ashwagandha e il ginkgo, almeno, avevano un estratto di cui potevamo elencare i componenti.
Qui non c’è nemmeno quello. Un probiotico è un organismo vivo. E l’effetto — se c’è — dipende dal ceppo specifico (non dalla specie, dal ceppo: Lactobacillus rhamnosus GG non è Lactobacillus rhamnosus qualunque), dalla dose in UFC, dalla vitalità del prodotto quando arriva in bocca, dalla sopravvivenza allo stomaco, e — questa è la parte che nessuno vi dice — dal microbiota che avete già dentro, che è diverso in ognuno di voi.
Dire «i probiotici funzionano» ha, dal punto di vista scientifico, lo stesso valore semantico di dire «gli animali sono utili».
2La biologia vera — ed è entusiasmante
L’intestino e il cervello si parlano davvero. Non è metafora, non è new age, è anatomia e biochimica:
— il nervo vago, che porta informazione dall’intestino al tronco encefalico — e la maggior parte delle sue fibre è afferente: l’intestino parla al cervello molto più di quanto il cervello parli all’intestino;
— il sistema immunitario, con l’infiammazione di basso grado come mediatore plausibile fra disbiosi e depressione;
— l’asse HPA, che nei modelli animali germ-free risponde allo stress in modo abnorme — e questa è una delle osservazioni più impressionanti di tutta la disciplina;
— e i metaboliti: gli acidi grassi a catena corta, come il butirrato in figura, che modulano la barriera intestinale e quella ematoencefalica.
Aggiungete i dati osservazionali su una composizione del microbiota diversa nei pazienti depressi, gli studi sul trapianto di microbiota nei roditori (dove il fenotipo comportamentale sembra «trasferirsi» insieme ai batteri), e capite perché tutto questo ha entusiasmato — me compreso.
Questa scienza è reale. Non è quello che sto per contestare.
3⚠ Quello che contesto è il salto
Quel salto non è sostenuto dai dati. E i motivi sono precisi.
1. Gran parte dell’entusiasmo viene dai topi. Non è un dettaglio ironico: è il cuore del problema. Le osservazioni più spettacolari — i topi germ-free, il trasferimento del fenotipo — vengono da animali cresciuti in condizioni artificiali estreme, senza alcun microbo, una condizione che non esiste in natura né in clinica. Da lì all’essere umano depresso c’è un abisso.
2. Gli RCT umani sono piccoli, brevi ed eterogenei. Ceppi diversi, dosi diverse, durate di poche settimane, outcome su scale soggettive. Le metanalisi trovano segnali piccoli, spesso non robusti alle analisi di sensibilità, e con elevata eterogeneità — che è il modo tecnico per dire: stiamo sommando cose diverse.
3. Associazione non è causa. Ancora. Il microbiota dei depressi è diverso? Certo. Ma i depressi mangiano diversamente, si muovono meno, dormono peggio, fumano di più e assumono farmaci — molti dei quali, e questo è documentato, hanno essi stessi attività antimicrobica. Il microbiota alterato potrebbe essere una conseguenza della depressione e del suo stile di vita, non la sua causa. Non lo sappiamo.
4. E poi il punto che mi manda in bestia: il mercato ha corso molto più veloce della scienza. Il termine «psicobiotico» è entrato nella pubblicità prima di avere un solo RCT decente a sostegno. E oggi trovate barattoli con la scritta «umore» sopra, venduti a persone che stanno male sul serio.
4E il rischio? «Tanto sono batteri buoni»
Ma «per la stragrande maggioranza» non vuol dire «per tutti». Esistono segnalazioni di infezioni sistemiche — batteriemie e fungemie — da ceppi probiotici in pazienti gravemente immunodepressi, critici, portatori di cateteri venosi centrali o con barriera intestinale compromessa.
Rarissimo. Ma il paziente psichiatrico grave, defedato, magari con un disturbo alimentare avanzato o in condizioni cliniche precarie, non è la persona sana che compra il barattolo al supermercato. E lì la domanda va posta.
5La mia posizione, e chiudiamo questo repertorio
Se davvero credete a quello che dice la ricerca sull’asse intestino-cervello — e io ci credo — allora la conseguenza logica non è comprare una capsula.
La conseguenza logica è mangiare fibre. È nutrire il microbiota che avete già, invece di provare a spedirne dentro un po’ di nuovo in un colpo solo. È la dieta, è il movimento, è il sonno, è tutto quello che nella Lifestyle Medicine chiamiamo pilastri — e che, guarda caso, ha alle spalle evidenze enormemente più solide di qualsiasi barattolo.
Il butirrato in figura, quello lì, il vostro corpo lo sa già fare. Gli serve solo il substrato: le fibre. E le fibre costano meno di un integratore, non hanno effetti collaterali, e nessuno ci ha costruito sopra una campagna di marketing.
Ecco perché, alla fine di questo repertorio — dopo centoventuno molecole, dopo migliaia di pagine di schede tecniche lette una per una — la scheda che chiude il lavoro non contiene un farmaco.
Contiene un promemoria: la parte più potente della psichiatria non sta in una capsula. Sta in come vivete.
E questo, per un sito che si chiama Psicofarmacologia, mi sembra il modo più onesto possibile di finire.
6Domande frequenti
I probiotici funzionano davvero contro la depressione?
L'asse intestino-cervello è scienza vera: il nervo vago, che porta informazione dall'intestino al tronco encefalico e le cui fibre sono in maggioranza afferenti; il sistema immunitario, con l'infiammazione di basso grado come mediatore plausibile; l'asse HPA, che nei modelli animali germ-free risponde allo stress in modo abnorme; e i metaboliti, come gli acidi grassi a catena corta. Il salto dalla ricerca alla capsula che cura la depressione, però, non è sostenuto dai dati. Le osservazioni più spettacolari vengono da topi germ-free, una condizione artificiale che non esiste né in natura né in clinica; gli RCT umani sono piccoli, brevi ed eterogenei, con segnali piccoli e spesso non robusti alle analisi di sensibilità; e il microbiota alterato dei depressi potrebbe essere una conseguenza della depressione e del suo stile di vita — dieta, movimento, sonno, fumo, farmaci con attività antimicrobica — non la sua causa. In Italia i probiotici sono integratori alimentari, senza alcuna indicazione psichiatrica autorizzata, e l'effetto — se c'è — dipende dal ceppo specifico, dalla dose in UFC e dal microbiota che ciascuno ha già dentro.
Perché non si può dire semplicemente «i probiotici funzionano»?
Perché qui la molecola non esiste. Un probiotico è un microrganismo vivo, non una sostanza: Lactobacillus, Bifidobacterium e altri ceppi. L'effetto, se c'è, dipende dal ceppo specifico — non dalla specie, dal ceppo: Lactobacillus rhamnosus GG non è un Lactobacillus rhamnosus qualunque — dalla dose in UFC, dalla vitalità del prodotto quando arriva in bocca, dalla sopravvivenza allo stomaco e dal microbiota che ciascuno ha già dentro, che è diverso in ognuno. Dire «i probiotici funzionano» ha, dal punto di vista scientifico, lo stesso valore semantico di dire «gli animali sono utili».
Sono sicuri? In fondo sono batteri buoni.
Per la stragrande maggioranza delle persone sì: non c'è un segnale di epatotossicità, non c'è un segnale tiroideo. Ma «per la stragrande maggioranza» non vuol dire «per tutti». Esistono segnalazioni di infezioni sistemiche — batteriemie e fungemie — da ceppi probiotici in pazienti gravemente immunodepressi, in pazienti critici, in portatori di cateteri venosi centrali o con barriera intestinale compromessa. Sono eventi rarissimi, ma il paziente psichiatrico grave, defedato, magari con un disturbo alimentare avanzato o in condizioni cliniche precarie, non è la persona sana che compra il barattolo al supermercato: lì la domanda va posta.
Se l'asse intestino-cervello è reale, che cosa conviene fare?
Se si prende sul serio la ricerca sull'asse intestino-cervello, la conseguenza logica non è comprare una capsula: è mangiare fibre. Cioè nutrire il microbiota che si ha già, invece di provare a spedirne dentro un po' di nuovo in un colpo solo. Il butirrato — l'acido grasso a catena corta che nutre l'epitelio intestinale, modula l'infiammazione e agisce da inibitore delle istone-deacetilasi — il corpo lo sa già fare: gli serve il substrato. Dieta, movimento e sonno, i pilastri della Lifestyle Medicine, hanno alle spalle evidenze enormemente più solide di qualsiasi barattolo, e le fibre costano meno di un integratore.
Ashwagandha · Ginkgo biloba · L-metilfolato · N-acetilcisteina · Omega-3 (EPA e DHA) · Vitamina D · Zafferano · Zinco