Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Nutraceutici
Probiotici
Dire «i probiotici funzionano» ha lo stesso valore semantico di dire «gli animali sono utili». La parte più potente della psichiatria non sta in una capsula: sta in come vivete.
Denominazione comuneProbiotici (acido butirrico, metabolita)
Formula brutaC4H8O2
Peso molecolare88,11 g/mol
Codice ATC—
⚠ ATTENZIONE — QUESTA SEZIONE FUNZIONA DIVERSAMENTE DALLE ALTRE.
Le schede dei farmaci di questo repertorio si basano su un RCP depositato presso AIFA. Qui no. Per l’uso psichiatrico di cui si parla non esiste alcuna indicazione terapeutica autorizzata. Nessuna di queste sostanze è un antidepressivo; nessuna sostituisce una terapia. Quello che leggerete è letteratura scientifica valutata criticamente, non un documento regolatorio.
Sono qui perché la fuffa non si combatte ignorandola: si combatte smontandola con i dati.
Le schede dei farmaci di questo repertorio si basano su un RCP depositato presso AIFA. Qui no. Per l’uso psichiatrico di cui si parla non esiste alcuna indicazione terapeutica autorizzata. Nessuna di queste sostanze è un antidepressivo; nessuna sostituisce una terapia. Quello che leggerete è letteratura scientifica valutata criticamente, non un documento regolatorio.
Sono qui perché la fuffa non si combatte ignorandola: si combatte smontandola con i dati.
E arriviamo all’ultima scheda di questo repertorio. Ed è quella su cui, personalmente, ho la posizione più complicata — perché la psicobiotica è un tema su cui ho scritto un libro, e proprio per questo devo essere più severo, non meno.
Chi si occupa di divulgazione ha un dovere in più: essere spietato soprattutto con le proprie idee preferite. Se non lo fai, non stai divulgando: stai facendo il tifo.
Quindi mettiamoci comodi, perché qui c’è tutto: della biologia bellissima e vera, e sopra un castello di promesse che quella biologia non regge.
Chi si occupa di divulgazione ha un dovere in più: essere spietato soprattutto con le proprie idee preferite. Se non lo fai, non stai divulgando: stai facendo il tifo.
Quindi mettiamoci comodi, perché qui c’è tutto: della biologia bellissima e vera, e sopra un castello di promesse che quella biologia non regge.
1Il problema strutturale: qui la molecola non esiste proprio
| Che cos’è un probiotico | Un microrganismo vivo — non una molecola. Lactobacillus, Bifidobacterium e altri ceppi |
|---|---|
| Molecola rappresentativa | Acido butirrico (butirrato) — un metabolita, non il probiotico |
| Formula bruta | C4H8O2 |
| Peso molecolare | 88,11 g/mol |
| Stato in Italia | ⚠ Integratore alimentare. Nessuna indicazione psichiatrica autorizzata |
Fermiamoci un secondo su un punto che, da solo, spiega mezza sezione.
Tutte le altre schede di questo repertorio hanno una molecola. Anche l’ashwagandha e il ginkgo, almeno, avevano un estratto di cui potevamo elencare i componenti.
Qui non c’è nemmeno quello. Un probiotico è un organismo vivo. E l’effetto — se c’è — dipende dal ceppo specifico (non dalla specie, dal ceppo: Lactobacillus rhamnosus GG non è Lactobacillus rhamnosus qualunque), dalla dose in UFC, dalla vitalità del prodotto quando arriva in bocca, dalla sopravvivenza allo stomaco, e — questa è la parte che nessuno vi dice — dal microbiota che avete già dentro, che è diverso in ognuno di voi.
Dire «i probiotici funzionano» ha, dal punto di vista scientifico, lo stesso valore semantico di dire «gli animali sono utili».
Tutte le altre schede di questo repertorio hanno una molecola. Anche l’ashwagandha e il ginkgo, almeno, avevano un estratto di cui potevamo elencare i componenti.
Qui non c’è nemmeno quello. Un probiotico è un organismo vivo. E l’effetto — se c’è — dipende dal ceppo specifico (non dalla specie, dal ceppo: Lactobacillus rhamnosus GG non è Lactobacillus rhamnosus qualunque), dalla dose in UFC, dalla vitalità del prodotto quando arriva in bocca, dalla sopravvivenza allo stomaco, e — questa è la parte che nessuno vi dice — dal microbiota che avete già dentro, che è diverso in ognuno di voi.
Dire «i probiotici funzionano» ha, dal punto di vista scientifico, lo stesso valore semantico di dire «gli animali sono utili».
2La biologia vera — ed è entusiasmante
Adesso la parte bella, perché c’è ed è solida.
L’intestino e il cervello si parlano davvero. Non è metafora, non è new age, è anatomia e biochimica:
— il nervo vago, che porta informazione dall’intestino al tronco encefalico — e la maggior parte delle sue fibre è afferente: l’intestino parla al cervello molto più di quanto il cervello parli all’intestino;
— il sistema immunitario, con l’infiammazione di basso grado come mediatore plausibile fra disbiosi e depressione;
— l’asse HPA, che nei modelli animali germ-free risponde allo stress in modo abnorme — e questa è una delle osservazioni più impressionanti di tutta la disciplina;
— e i metaboliti: gli acidi grassi a catena corta, come il butirrato in figura, che modulano la barriera intestinale e quella ematoencefalica.
Aggiungete i dati osservazionali su una composizione del microbiota diversa nei pazienti depressi, gli studi sul trapianto di microbiota nei roditori (dove il fenotipo comportamentale sembra «trasferirsi» insieme ai batteri), e capite perché tutto questo ha entusiasmato — me compreso.
Questa scienza è reale. Non è quello che sto per contestare.
L’intestino e il cervello si parlano davvero. Non è metafora, non è new age, è anatomia e biochimica:
— il nervo vago, che porta informazione dall’intestino al tronco encefalico — e la maggior parte delle sue fibre è afferente: l’intestino parla al cervello molto più di quanto il cervello parli all’intestino;
— il sistema immunitario, con l’infiammazione di basso grado come mediatore plausibile fra disbiosi e depressione;
— l’asse HPA, che nei modelli animali germ-free risponde allo stress in modo abnorme — e questa è una delle osservazioni più impressionanti di tutta la disciplina;
— e i metaboliti: gli acidi grassi a catena corta, come il butirrato in figura, che modulano la barriera intestinale e quella ematoencefalica.
Aggiungete i dati osservazionali su una composizione del microbiota diversa nei pazienti depressi, gli studi sul trapianto di microbiota nei roditori (dove il fenotipo comportamentale sembra «trasferirsi» insieme ai batteri), e capite perché tutto questo ha entusiasmato — me compreso.
Questa scienza è reale. Non è quello che sto per contestare.
3⚠ Quello che contesto è il salto
Il salto è questo: dal fatto che l’intestino e il cervello comunicano alla conclusione che una capsula di batteri comprata in farmacia curi la depressione.
Quel salto non è sostenuto dai dati. E i motivi sono precisi.
1. Gran parte dell’entusiasmo viene dai topi. Non è un dettaglio ironico: è il cuore del problema. Le osservazioni più spettacolari — i topi germ-free, il trasferimento del fenotipo — vengono da animali cresciuti in condizioni artificiali estreme, senza alcun microbo, una condizione che non esiste in natura né in clinica. Da lì all’essere umano depresso c’è un abisso.
2. Gli RCT umani sono piccoli, brevi ed eterogenei. Ceppi diversi, dosi diverse, durate di poche settimane, outcome su scale soggettive. Le metanalisi trovano segnali piccoli, spesso non robusti alle analisi di sensibilità, e con elevata eterogeneità — che è il modo tecnico per dire: stiamo sommando cose diverse.
3. Associazione non è causa. Ancora. Il microbiota dei depressi è diverso? Certo. Ma i depressi mangiano diversamente, si muovono meno, dormono peggio, fumano di più e assumono farmaci — molti dei quali, e questo è documentato, hanno essi stessi attività antimicrobica. Il microbiota alterato potrebbe essere una conseguenza della depressione e del suo stile di vita, non la sua causa. Non lo sappiamo.
4. E poi il punto che mi manda in bestia: il mercato ha corso molto più veloce della scienza. Il termine «psicobiotico» è entrato nella pubblicità prima di avere un solo RCT decente a sostegno. E oggi trovate barattoli con la scritta «umore» sopra, venduti a persone che stanno male sul serio.
Quel salto non è sostenuto dai dati. E i motivi sono precisi.
1. Gran parte dell’entusiasmo viene dai topi. Non è un dettaglio ironico: è il cuore del problema. Le osservazioni più spettacolari — i topi germ-free, il trasferimento del fenotipo — vengono da animali cresciuti in condizioni artificiali estreme, senza alcun microbo, una condizione che non esiste in natura né in clinica. Da lì all’essere umano depresso c’è un abisso.
2. Gli RCT umani sono piccoli, brevi ed eterogenei. Ceppi diversi, dosi diverse, durate di poche settimane, outcome su scale soggettive. Le metanalisi trovano segnali piccoli, spesso non robusti alle analisi di sensibilità, e con elevata eterogeneità — che è il modo tecnico per dire: stiamo sommando cose diverse.
3. Associazione non è causa. Ancora. Il microbiota dei depressi è diverso? Certo. Ma i depressi mangiano diversamente, si muovono meno, dormono peggio, fumano di più e assumono farmaci — molti dei quali, e questo è documentato, hanno essi stessi attività antimicrobica. Il microbiota alterato potrebbe essere una conseguenza della depressione e del suo stile di vita, non la sua causa. Non lo sappiamo.
4. E poi il punto che mi manda in bestia: il mercato ha corso molto più veloce della scienza. Il termine «psicobiotico» è entrato nella pubblicità prima di avere un solo RCT decente a sostegno. E oggi trovate barattoli con la scritta «umore» sopra, venduti a persone che stanno male sul serio.
4E il rischio? «Tanto sono batteri buoni»
I probiotici sono, per la stragrande maggioranza delle persone, sicuri. Va detto. Non è l’ashwagandha: non c’è un segnale di epatotossicità, non c’è un segnale tiroideo.
Ma «per la stragrande maggioranza» non vuol dire «per tutti». Esistono segnalazioni di infezioni sistemiche — batteriemie e fungemie — da ceppi probiotici in pazienti gravemente immunodepressi, critici, portatori di cateteri venosi centrali o con barriera intestinale compromessa.
Rarissimo. Ma il paziente psichiatrico grave, defedato, magari con un disturbo alimentare avanzato o in condizioni cliniche precarie, non è la persona sana che compra il barattolo al supermercato. E lì la domanda va posta.
Ma «per la stragrande maggioranza» non vuol dire «per tutti». Esistono segnalazioni di infezioni sistemiche — batteriemie e fungemie — da ceppi probiotici in pazienti gravemente immunodepressi, critici, portatori di cateteri venosi centrali o con barriera intestinale compromessa.
Rarissimo. Ma il paziente psichiatrico grave, defedato, magari con un disturbo alimentare avanzato o in condizioni cliniche precarie, non è la persona sana che compra il barattolo al supermercato. E lì la domanda va posta.
5La mia posizione, e chiudiamo questo repertorio
Non vi dirò di non prendere probiotici. Vi dirò una cosa diversa, e più scomoda.
Se davvero credete a quello che dice la ricerca sull’asse intestino-cervello — e io ci credo — allora la conseguenza logica non è comprare una capsula.
La conseguenza logica è mangiare fibre. È nutrire il microbiota che avete già, invece di provare a spedirne dentro un po’ di nuovo in un colpo solo. È la dieta, è il movimento, è il sonno, è tutto quello che nella Lifestyle Medicine chiamiamo pilastri — e che, guarda caso, ha alle spalle evidenze enormemente più solide di qualsiasi barattolo.
Il butirrato in figura, quello lì, il vostro corpo lo sa già fare. Gli serve solo il substrato: le fibre. E le fibre costano meno di un integratore, non hanno effetti collaterali, e nessuno ci ha costruito sopra una campagna di marketing.
Ecco perché, alla fine di questo repertorio — dopo centoventuno molecole, dopo migliaia di pagine di schede tecniche lette una per una — la scheda che chiude il lavoro non contiene un farmaco.
Contiene un promemoria: la parte più potente della psichiatria non sta in una capsula. Sta in come vivete.
E questo, per un sito che si chiama Psicofarmacologia, mi sembra il modo più onesto possibile di finire.
Se davvero credete a quello che dice la ricerca sull’asse intestino-cervello — e io ci credo — allora la conseguenza logica non è comprare una capsula.
La conseguenza logica è mangiare fibre. È nutrire il microbiota che avete già, invece di provare a spedirne dentro un po’ di nuovo in un colpo solo. È la dieta, è il movimento, è il sonno, è tutto quello che nella Lifestyle Medicine chiamiamo pilastri — e che, guarda caso, ha alle spalle evidenze enormemente più solide di qualsiasi barattolo.
Il butirrato in figura, quello lì, il vostro corpo lo sa già fare. Gli serve solo il substrato: le fibre. E le fibre costano meno di un integratore, non hanno effetti collaterali, e nessuno ci ha costruito sopra una campagna di marketing.
Ecco perché, alla fine di questo repertorio — dopo centoventuno molecole, dopo migliaia di pagine di schede tecniche lette una per una — la scheda che chiude il lavoro non contiene un farmaco.
Contiene un promemoria: la parte più potente della psichiatria non sta in una capsula. Sta in come vivete.
E questo, per un sito che si chiama Psicofarmacologia, mi sembra il modo più onesto possibile di finire.
Nota metodologica — SCHEDA A REGOLE DIVERSE. I probiotici, in Italia, sono integratori alimentari e non hanno alcuna indicazione psichiatrica autorizzata. Non esiste alcun RCP depositato presso AIFA e nessuna affermazione di questa scheda deriva da un documento regolatorio. Un probiotico non è una molecola: è un microrganismo vivo, e l’effetto (ove presente) è ceppo-specifico, dipendente da dose (UFC), vitalità del prodotto, sopravvivenza gastrica e microbiota preesistente dell’ospite; la molecola raffigurata — l’acido butirrico — è un metabolita batterico (acido grasso a catena corta), non un probiotico, ed è mostrata a scopo esemplificativo dell’asse intestino-cervello. Il contenuto — i meccanismi dell’asse microbiota-intestino-cervello (nervo vago e sue afferenze, sistema immunitario e infiammazione di basso grado, asse ipotalamo-ipofisi-surrene, acidi grassi a catena corta e barriera intestinale/ematoencefalica); le osservazioni nei modelli animali germ-free e negli studi di trapianto di microbiota nei roditori; i limiti degli RCT umani (numerosità ridotta, breve durata, eterogeneità di ceppi e dosi, outcome soggettivi, effetti piccoli e non sempre robusti); l’impossibilità attuale di distinguere causa da conseguenza nelle differenze di microbiota osservate nei pazienti depressi (confondenti: dieta, attività fisica, sonno, fumo e attività antimicrobica di diversi psicofarmaci); e le rare segnalazioni di batteriemie e fungemie da ceppi probiotici in pazienti immunodepressi, critici, portatori di catetere venoso centrale o con barriera intestinale compromessa — è letteratura scientifica ed elaborazione critica dell’autore, esterna a qualunque RCP e dichiarata come tale. La raccomandazione finale a privilegiare l’apporto di fibre e i pilastri dello stile di vita rispetto all’integrazione è un’opinione motivata dell’autore, coerente con le evidenze di Lifestyle Medicine ma non un’indicazione terapeutica. Formula bruta e peso molecolare dell’acido butirrico sono calcolati dalla struttura chimica. I probiotici non sono antidepressivi e non sostituiscono alcuna terapia. In presenza di immunodepressione, patologia critica o catetere venoso centrale, non assumerli senza parere medico.