Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Dipendenze
Vareniclina
La sigaretta non ti rilassa: toglie l astinenza che ti ha causato la sigaretta precedente. Il fumatore non fuma per stare bene, fuma per smettere di stare male — e quel male se l è costruito da solo. La vareniclina toglie le sbarre e il motivo per volerci restare dentro.
Denominazione comuneVareniclina tartrato
Formula brutaC13H13N3
Peso molecolare211,27 g/mol
Codice ATCN07BA03
La vareniclina è, farmacologicamente, il farmaco più intelligente di tutta la Parte VIII. E il RCP lo spiega meglio di quanto potrei fare io.
È un agonista parziale del recettore nicotinico α4β2. Il che significa che fa due cose contemporaneamente, e sono due cose opposte:
1. Attiva il recettore — ma meno della nicotina. Quindi ti dà un po’ di dopamina, abbastanza da non farti impazzire di astinenza.
2. Occupa il recettore — e siccome ci si lega più forte della nicotina, se poi accendi una sigaretta… quella sigaretta non ti dà niente.
Fermatevi un attimo su questo, perché è brillante: toglie l’astinenza E toglie il piacere. Nello stesso momento. Con la stessa molecola.
È come se qualcuno avesse preso il metadone e la buprenorfina e il naltrexone, e li avesse compressi in un’unica pastiglia. Solo che qui si parla di tabacco — cioè della sostanza che, in Italia, uccide più di ottantamila persone all’anno. Più di tutte le droghe illegali, tutti gli incidenti stradali e tutti gli omicidi messi insieme, moltiplicati per parecchio.
È un agonista parziale del recettore nicotinico α4β2. Il che significa che fa due cose contemporaneamente, e sono due cose opposte:
1. Attiva il recettore — ma meno della nicotina. Quindi ti dà un po’ di dopamina, abbastanza da non farti impazzire di astinenza.
2. Occupa il recettore — e siccome ci si lega più forte della nicotina, se poi accendi una sigaretta… quella sigaretta non ti dà niente.
Fermatevi un attimo su questo, perché è brillante: toglie l’astinenza E toglie il piacere. Nello stesso momento. Con la stessa molecola.
È come se qualcuno avesse preso il metadone e la buprenorfina e il naltrexone, e li avesse compressi in un’unica pastiglia. Solo che qui si parla di tabacco — cioè della sostanza che, in Italia, uccide più di ottantamila persone all’anno. Più di tutte le droghe illegali, tutti gli incidenti stradali e tutti gli omicidi messi insieme, moltiplicati per parecchio.
1Struttura e proprietà chimiche
| Denominazione comune (INN) | Vareniclina (come tartrato) |
|---|---|
| Formula bruta (base libera) | C13H13N3 |
| Peso molecolare (base libera) | 211,27 g/mol |
| Classe | Agonista parziale del recettore nicotinico α4β2 |
| Codice ATC | N07BA03 |
| Forma | Compresse da 0,5 mg e 1 mg |
2Meccanismo — la citazione più bella del repertorio
«Vareniclina si lega con elevata affinità e selettività ai recettori nicotinici neuronali dell’acetilcolina α4β2, dove agisce come un agonista parziale: composto che possiede sia attività agonista, con un’efficacia intrinseca inferiore a quella della nicotina, che attività antagonista in presenza di nicotina.
[…] vareniclina si lega ai recettori α4β2 e stimola l’attività mediata dai recettori, ma in misura significativamente inferiore rispetto alla nicotina.
La nicotina compete per lo stesso sito di legame α4β2 per il quale vareniclina possiede una MAGGIORE AFFINITÀ. Pertanto, vareniclina può bloccare in modo efficace la capacità della nicotina di attivare appieno i recettori α4β2 ed il sistema dopaminergico mesolimbico, il meccanismo neuronale alla base del rinforzo e della gratificazione sperimentati con l’abitudine al fumo.»
«Il meccanismo neuronale alla base del rinforzo e della gratificazione.» Il RCP di un farmaco per smettere di fumare vi ha appena spiegato la neurobiologia della dipendenza.
E allora chiariamo una cosa, una volta per tutte, perché è il cuore di tutto quello che racconto da anni: la sigaretta non vi rilassa.
La sigaretta toglie l’astinenza che vi ha causato la sigaretta precedente. Quel senso di sollievo che sentite alla prima boccata non è piacere: è la fine di un fastidio che non esisteva prima che cominciaste a fumare.
Il fumatore non fuma per stare bene. Fuma per smettere di stare male. E il male da cui scappa se lo è costruito da solo, sigaretta dopo sigaretta, per anni.
È una gabbia perfetta. E la vareniclina, in modo quasi elegante, toglie sia le sbarre sia il motivo per volerci restare dentro: attutisce l’astinenza e rende inutile la sigaretta.
E allora chiariamo una cosa, una volta per tutte, perché è il cuore di tutto quello che racconto da anni: la sigaretta non vi rilassa.
La sigaretta toglie l’astinenza che vi ha causato la sigaretta precedente. Quel senso di sollievo che sentite alla prima boccata non è piacere: è la fine di un fastidio che non esisteva prima che cominciaste a fumare.
Il fumatore non fuma per stare bene. Fuma per smettere di stare male. E il male da cui scappa se lo è costruito da solo, sigaretta dopo sigaretta, per anni.
È una gabbia perfetta. E la vareniclina, in modo quasi elegante, toglie sia le sbarre sia il motivo per volerci restare dentro: attutisce l’astinenza e rende inutile la sigaretta.
3Indicazione e posologia
«[…] è indicata per la cessazione dell’abitudine al fumo negli adulti.»
| Periodo | Dose |
|---|---|
| Giorni 1–3 | 0,5 mg una volta al giorno |
| Giorni 4–7 | 0,5 mg due volte al giorno |
| Giorno 8 → fine | 1 mg due volte al giorno |
| Durata | 12 settimane. In chi ha smesso con successo, si può considerare un ulteriore ciclo di 12 settimane a 1 mg × 2/die |
⭐ E adesso la cosa più importante della scheda, quella che rende questo farmaco diverso da tutti gli altri:
«Il paziente deve stabilire una DATA per smettere di fumare. Il trattamento deve iniziare generalmente 1–2 SETTIMANE PRIMA di questa data.»
Cioè: si comincia a prendere il farmaco MENTRE si sta ancora fumando.
Capite la genialità? Il paziente continua tranquillamente con le sue sigarette. E nel frattempo la vareniclina, giorno dopo giorno, occupa i recettori. Finché — senza che lui faccia niente, senza sforzo di volontà, senza dover decidere niente — le sigarette cominciano a sapere di niente.
Quando arriva il giorno X, il paziente non sta rinunciando a un piacere. Sta smettendo qualcosa che ha già smesso di funzionare.
E questo, per chi si occupa di cambiamento, è oro. Perché l’ostacolo più grosso alla cessazione non è l’astinenza fisica: è l’ambivalenza — quella parte di te che non vuole rinunciare, che ci tiene, che ha paura di perdere qualcosa.
La vareniclina non combatte l’ambivalenza. La svuota dall’interno, silenziosamente, mentre il paziente non sta ancora facendo nulla. Quando lui arriva alla decisione, metà del lavoro è già stato fatto senza di lui.
Se dovessi spiegare in una riga perché la farmacologia e la psicologia del cambiamento non sono nemiche ma alleate, userei questo schema posologico.
«Il paziente deve stabilire una DATA per smettere di fumare. Il trattamento deve iniziare generalmente 1–2 SETTIMANE PRIMA di questa data.»
Cioè: si comincia a prendere il farmaco MENTRE si sta ancora fumando.
Capite la genialità? Il paziente continua tranquillamente con le sue sigarette. E nel frattempo la vareniclina, giorno dopo giorno, occupa i recettori. Finché — senza che lui faccia niente, senza sforzo di volontà, senza dover decidere niente — le sigarette cominciano a sapere di niente.
Quando arriva il giorno X, il paziente non sta rinunciando a un piacere. Sta smettendo qualcosa che ha già smesso di funzionare.
E questo, per chi si occupa di cambiamento, è oro. Perché l’ostacolo più grosso alla cessazione non è l’astinenza fisica: è l’ambivalenza — quella parte di te che non vuole rinunciare, che ci tiene, che ha paura di perdere qualcosa.
La vareniclina non combatte l’ambivalenza. La svuota dall’interno, silenziosamente, mentre il paziente non sta ancora facendo nulla. Quando lui arriva alla decisione, metà del lavoro è già stato fatto senza di lui.
Se dovessi spiegare in una riga perché la farmacologia e la psicologia del cambiamento non sono nemiche ma alleate, userei questo schema posologico.
4Controindicazioni — una sola
- Ipersensibilità al principio attivo o agli eccipienti
Una. Non c’è nient’altro. È, insieme alla memantina, il farmaco con la lista di controindicazioni assolute più corta di tutto il repertorio — e stiamo parlando di un farmaco che agisce sul sistema dopaminergico mesolimbico.
5⚠ La questione neuropsichiatrica — e come è finita davvero
Il RCP elenca, fra gli eventi neuropsichiatrici segnalati: «alterazioni del comportamento o del pensiero, ansia, psicosi, sbalzi di umore, comportamento aggressivo, depressione, idee suicide e comportamento suicidario e tentativi di suicidio».
Questa è una storia che vale la pena raccontare per intero, perché è un caso di scuola di come funziona la farmacovigilanza — e di come funziona il pregiudizio.
Per anni la vareniclina ha portato un boxed warning della FDA per il rischio psichiatrico. Molti medici hanno smesso di prescriverla. Molti pazienti hanno avuto paura di prenderla.
Poi è stato fatto quello che si doveva fare fin dall’inizio: uno studio. Grande, randomizzato, in doppio cieco, su decine di migliaia di fumatori con e senza storia di disturbo psichiatrico — il RCP lo cita come «Studio sulla sicurezza neuropsichiatrica in soggetti con e senza una storia di disturbo psichiatrico».
E il risultato è stato che non è emerso un aumento significativo di eventi neuropsichiatrici gravi rispetto al placebo. La FDA ha rimosso il boxed warning nel 2016.
Ma allora perché tanta gente stava male?
Perché smettere di fumare, di per sé, fa stare male. Il RCP ha un paragrafo intitolato esattamente così: «Effetto della cessazione dell’abitudine al fumo». L’astinenza da nicotina dà irritabilità, ansia, umore depresso, insonnia. E se stai smettendo di fumare e nel frattempo prendi una pastiglia, a chi dai la colpa?
Ecco: questo è uno dei bias più potenti della medicina, e ha un nome — confondimento per indicazione. Attribuiamo al farmaco quello che è la malattia. O, in questo caso, quello che è la guarigione.
Detto questo — e qui torno prudente, perché è il mio mestiere: il RCP precisa che i dati non consentono conclusioni definitive nei pazienti con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo. In quella popolazione la sorveglianza resta. E in tutti i pazienti, il RCP chiede di monitorare la comparsa di sintomi neuropsichiatrici.
Ma la lezione generale è un’altra, ed è più grande della vareniclina: abbiamo tolto per anni un farmaco efficace a milioni di persone che stavano morendo di tabacco, sulla base di un allarme che uno studio serio ha poi ridimensionato. E nessuno ha contato quei morti.
Per anni la vareniclina ha portato un boxed warning della FDA per il rischio psichiatrico. Molti medici hanno smesso di prescriverla. Molti pazienti hanno avuto paura di prenderla.
Poi è stato fatto quello che si doveva fare fin dall’inizio: uno studio. Grande, randomizzato, in doppio cieco, su decine di migliaia di fumatori con e senza storia di disturbo psichiatrico — il RCP lo cita come «Studio sulla sicurezza neuropsichiatrica in soggetti con e senza una storia di disturbo psichiatrico».
E il risultato è stato che non è emerso un aumento significativo di eventi neuropsichiatrici gravi rispetto al placebo. La FDA ha rimosso il boxed warning nel 2016.
Ma allora perché tanta gente stava male?
Perché smettere di fumare, di per sé, fa stare male. Il RCP ha un paragrafo intitolato esattamente così: «Effetto della cessazione dell’abitudine al fumo». L’astinenza da nicotina dà irritabilità, ansia, umore depresso, insonnia. E se stai smettendo di fumare e nel frattempo prendi una pastiglia, a chi dai la colpa?
Ecco: questo è uno dei bias più potenti della medicina, e ha un nome — confondimento per indicazione. Attribuiamo al farmaco quello che è la malattia. O, in questo caso, quello che è la guarigione.
Detto questo — e qui torno prudente, perché è il mio mestiere: il RCP precisa che i dati non consentono conclusioni definitive nei pazienti con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo. In quella popolazione la sorveglianza resta. E in tutti i pazienti, il RCP chiede di monitorare la comparsa di sintomi neuropsichiatrici.
Ma la lezione generale è un’altra, ed è più grande della vareniclina: abbiamo tolto per anni un farmaco efficace a milioni di persone che stavano morendo di tabacco, sulla base di un allarme che uno studio serio ha poi ridimensionato. E nessuno ha contato quei morti.
Nota metodologica. L’indicazione (cessazione dell’abitudine al fumo negli adulti), la posologia (titolazione 0,5 mg × 1/die per 3 giorni → 0,5 mg × 2/die per 4 giorni → 1 mg × 2/die; durata 12 settimane, con possibile secondo ciclo di 12 settimane in chi ha smesso; il paziente deve stabilire una data per smettere e il trattamento inizia 1–2 settimane PRIMA di tale data), l’unica controindicazione (ipersensibilità), l’elenco degli eventi neuropsichiatrici segnalati, il richiamo al «Studio sulla sicurezza neuropsichiatrica in soggetti con e senza una storia di disturbo psichiatrico» e la precisazione che i dati non consentono conclusioni definitive nei pazienti con schizofrenia o disturbo schizoaffettivo, così come la citazione integrale del §5.1 (legame ad elevata affinità e selettività ai recettori α4β2; agonismo parziale con «efficacia intrinseca inferiore a quella della nicotina» e attività antagonista in presenza di nicotina; maggiore affinità rispetto alla nicotina per lo stesso sito; blocco della capacità della nicotina di attivare «il sistema dopaminergico mesolimbico, il meccanismo neuronale alla base del rinforzo e della gratificazione»), sono estratti dal Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto di una specialità a base di vareniclina depositato presso AIFA e consultabile al link in testa alla pagina. La rimozione del boxed warning FDA nel 2016 a seguito dello studio EAGLES, il bias di confondimento per indicazione, il derivare della vareniclina dalla citisina, e i dati di mortalità attribuibile al tabagismo in Italia sono letteratura ed elaborazione critica esterne al RCP e dichiarate come tali. Formula bruta e peso molecolare sono calcolati dalla struttura chimica della base libera. Questa scheda è materiale di consultazione per professionisti e non sostituisce il giudizio clinico né il foglio illustrativo. In caso di discrepanza prevale il RCP aggiornato, non questa sintesi.
Documentazione ufficiale
Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.