Parte VIII · Psicofarmaci in Italia · Antidepressivi
Citalopram
L’enantiomero R non aiuta sulla serotonina, ma contribuisce al blocco dei canali hERG: è lì che il racemo paga il conto.
1Struttura e proprietà chimiche
Il citalopram è un derivato ftalanico con un gruppo nitrile, un anello fluorofenilico e una catena dimetilamminopropilica. Ha un centro stereogenico, ed è commercializzato come miscela racemica: metà enantiomero S, metà enantiomero R.
L’attività di inibizione del SERT risiede quasi interamente nell’enantiomero S. Quell’enantiomero, isolato, è l’escitalopram. Le due schede vanno lette insieme: sono, letteralmente, la stessa molecola contata due volte.
2Storia
Il citalopram nasce nei laboratori della danese Lundbeck e arriva sul mercato nel 1989. Per un decennio è uno degli SSRI più prescritti in Europa, apprezzato per la sua selettività e per il basso potenziale di interazione.
Nel 2002, alla scadenza del brevetto, Lundbeck lancia l’escitalopram. Il citalopram diventa generico, costa pochissimo, e viene progressivamente marginalizzato dal marketing del suo stesso enantiomero.
Ma la sua storia ha un capitolo successivo, e non è di natura commerciale. Nel 2011 FDA ed EMA emettono un’allerta: il citalopram prolunga l’intervallo QT in modo dose-dipendente. Le dosi massime vengono ridotte, e compaiono nel RCP controindicazioni cardiologiche che nessun altro SSRI — a parte l’escitalopram — porta con sé. Non è un farmaco superato: è un farmaco a cui abbiamo imparato tardi a fare l’elettrocardiogramma.
3Indicazioni terapeutiche autorizzate in Italia
- Sindromi depressive, in fase iniziale e come mantenimento delle ricadute e delle ricorrenze.
- Crisi di panico, con o senza agorafobia.
La copertura è più stretta di quella dell’escitalopram, che è autorizzato anche nell’ansia sociale, nell’ansia generalizzata e nel DOC.
Il RCP: il citalopram non deve essere usato nel trattamento di bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni.
4Nomi commerciali
L’originatore è Elopram®; in Italia il citalopram è commercializzato anche come Seropram® e come numerose specialità equivalenti a nome del principio attivo (fra le altre Citalopram SUN, Citalopram Teva, Citalopram EG). Disponibile in compresse rivestite (10, 20, 40 mg) e in gocce orali.
5Elenco completo dei marchi
Le specialità in commercio in Italia sono verificate sulle liste AIFA di classe A e H aggiornate al 31 marzo 2026. L’elenco cambia nel tempo e alcune confezioni possono risultare in carenza: la fonte che prevale è sempre la Banca Dati Farmaci di AIFA.
6Posologia
Somministrazione in dose singola giornaliera, in qualunque momento del giorno, con o senza cibo.
| Indicazione / popolazione | Dose iniziale | Massimo |
|---|---|---|
| Depressione maggiore — adulti | 20 mg/die | 40 mg/die |
| Crisi di panico — adulti | 10 mg/die per la prima settimana, poi 20 mg/die | 40 mg/die. Il RCP segnala che la massima efficacia si raggiunge dopo 3 mesi |
| Anziani (> 65 anni) | Dose ridotta della metà: 10–20 mg/die | 20 mg/die |
| Sotto i 18 anni | Non deve essere usato | |
La riduzione della dose massima a 20 mg nell’over 65 non nasce da una generica cautela geriatrica: nasce dal QT. L’effetto sull’intervallo QT è dose-dipendente, e l’anziano — spesso in politerapia, spesso con squilibri elettrolitici — è il paziente in cui quel rischio si materializza. Superare i 20 mg in un ultrasessantacinquenne significa uscire dalla scheda tecnica su un parametro che può uccidere.
7Farmacocinetica
Assorbimento. Quasi completo e indipendente dal cibo; Tmax medio 3,8 ore. Biodisponibilità orale circa 80%.
Distribuzione. Volume di distribuzione circa 12,3 l/kg. Legame proteico inferiore all’80% — basso, come per l’escitalopram: riduce il rischio di spiazzare altri farmaci fortemente legati.
Metabolismo. Produce demetilcitalopram, didemetilcitalopram, citalopram-N-ossido e un derivato deaminato inattivo. Il RCP precisa che tutti i metaboliti attivi sono a loro volta SSRI, anche se più deboli del composto originario, e che il citalopram immodificato resta il composto predominante nel plasma.
Eliminazione. Emivita di circa 1,5 giorni (36 ore). Escrezione prevalentemente renale.
8Farmacodinamica
Il citalopram è un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina, e fra gli SSRI di prima generazione è uno dei più «puliti»: affinità trascurabile per i recettori muscarinici, istaminergici, adrenergici e dopaminergici.
Il punto che merita di essere compreso è il rapporto con il suo enantiomero. Nel racemo, l’attività sul SERT è quasi tutta dell’enantiomero S. L’enantiomero R è, sul trasportatore, sostanzialmente inerte — e secondo dati preclinici potrebbe addirittura interferire con il legame dell’S al sito allosterico, attenuandone l’effetto.
Sul piano cardiaco, però, i due enantiomeri non sono affatto equivalenti: il contributo al blocco dei canali hERG — quelli responsabili del prolungamento del QT — è attribuito in misura rilevante proprio all’enantiomero R. È il motivo per cui, a parità di potenza serotoninergica, il citalopram racemico porta con sé un carico cardiaco maggiore rispetto all’escitalopram, e per cui le sue dosi massime sono più basse in proporzione.
9Effetti collaterali
Il citalopram è controindicato:
- nei pazienti con noto prolungamento dell’intervallo QT o sindrome congenita del QT lungo;
- in co-somministrazione con medicinali noti per causare prolungamento del QT.
Insieme all’escitalopram, è l’unico SSRI con questa controindicazione esplicita. Nel paziente cardiopatico, in politerapia, con ipokaliemia o ipomagnesiemia, la scelta dell’SSRI non è indifferente. E il citalopram è, con l’escitalopram, l’SSRI su cui l’ECG basale ha senso.
| Ambito | Manifestazioni |
|---|---|
| Gastrointestinale | Nausea (il più comune, generalmente transitorio), secchezza delle fauci, diarrea, stipsi |
| Sistema nervoso | Cefalea, sonnolenza o insonnia, tremore, capogiro |
| Sessuale | Calo della libido, eiaculazione ritardata, anorgasmia, disfunzione erettile |
| Altro | Iperidrosi; astenia; iponatriemia e SIADH (soprattutto nell’anziano); viraggio ipomaniacale; sanguinamenti |
| Alla sospensione | Sindrome da interruzione: con 36 ore di emivita è meno severa che con paroxetina o venlafaxina, ma va comunque effettuata una riduzione graduale |
Il citalopram non deve essere usato in combinazione con IMAO: il RCP riporta casi con quadro simile alla sindrome serotoninergica.
10Domande frequenti
Devo fare un elettrocardiogramma prima di iniziare?
Il citalopram prolunga l’intervallo QT in modo dose-dipendente ed è, insieme all’escitalopram, l’unico SSRI con una controindicazione cardiologica esplicita: è controindicato in chi ha un prolungamento noto del QT o una sindrome congenita del QT lungo, e in co-somministrazione con medicinali noti per causare prolungamento del QT. Nel paziente cardiopatico, in politerapia, con ipokaliemia o ipomagnesiemia, la scelta dell’SSRI non è indifferente: il citalopram è quello su cui l’ECG basale ha senso. La valutazione va fatta con chi prescrive.
Perché a mia madre di 70 anni ne hanno prescritti solo 20 mg?
Perché sopra i 65 anni il RCP dimezza sia la dose iniziale sia il tetto: 10-20 mg al giorno, con un massimo di 20 mg. Non è prudenza geriatrica generica, è il QT. L’effetto sull’intervallo QT è dose-dipendente, e l’anziano — spesso in politerapia, spesso con squilibri elettrolitici — è il paziente in cui quel rischio si materializza. Superare i 20 mg in un ultrasessantacinquenne significa uscire dalla scheda tecnica su un parametro che può uccidere.
Che differenza c’è fra citalopram ed escitalopram?
Sono la stessa molecola contata due volte. Il citalopram è una miscela racemica, metà enantiomero S e metà R; l’escitalopram è l’enantiomero S isolato. L’attività sul trasportatore della serotonina risiede quasi tutta nell’enantiomero S, mentre l’R sul trasportatore è sostanzialmente inerte. Sul piano cardiaco però i due non si equivalgono: il contributo al blocco dei canali hERG, responsabili del prolungamento del QT, è attribuito in misura rilevante proprio all’enantiomero R. Da qui dosi massime più basse in proporzione.
Posso smettere di colpo adesso che sto bene?
No. Alla sospensione può comparire una sindrome da interruzione. Con un’emivita di circa 36 ore è meno severa che con paroxetina o venlafaxina, ma la riduzione va comunque effettuata in modo graduale. Quando e come scalare va deciso con chi ha in carico la terapia, perché dipende da quanto è durato il trattamento e dal motivo per cui è stato iniziato: nelle crisi di panico, per esempio, il RCP segnala che la massima efficacia si raggiunge dopo tre mesi.
Me l’hanno dato per il panico e non per la depressione: è corretto?
Sì, è un’indicazione registrata. Il RCP autorizza il citalopram nelle sindromi depressive e nelle crisi di panico, con o senza agorafobia. Nel panico si parte più piano: 10 mg al giorno per la prima settimana, poi 20 mg, con un massimo di 40 mg. La copertura resta più stretta di quella dell’escitalopram, autorizzato anche nell’ansia sociale, nell’ansia generalizzata e nel disturbo ossessivo-compulsivo. Sotto i 18 anni il citalopram non deve essere usato.
Toglie il desiderio sessuale?
È fra gli effetti indesiderati elencati nel RCP: calo della libido, eiaculazione ritardata, anorgasmia, disfunzione erettile. Non è raro e non è immaginario. Gli altri effetti frequenti sono la nausea — il più comune, generalmente transitorio — secchezza delle fauci, diarrea o stipsi, cefalea, sonnolenza o insonnia, tremore, capogiro e iperidrosi. Nell’anziano vanno tenute presenti anche iponatriemia e SIADH. Se un effetto sessuale compromette l’aderenza va detto a chi prescrive: è un dato clinico, non un dettaglio privato.
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Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto e foglio illustrativo: consulta la scheda tecnica. È la fonte che prevale su qualunque sintesi, compresa questa.